Questo articolo esplora l’efficacia della simulazione dell’arresto cardiaco nella formazione medica, in particolare attraverso la simulazione ad alta fedeltà (HFS). Analizzando un recente programma di formazione per gli specializzandi in Medicina d’Urgenza dell’Università di Firenze, si evidenzia come la simulazione migliori sia le abilità tecniche, come la rianimazione cardiopolmonare, sia quelle non tecniche come il lavoro di squadra. Sebbene siano stati osservati notevoli miglioramenti nelle prestazioni del team e nei tempi della RCP, alcuni aspetti come la profondità della compressione e la diagnosi differenziale sono rimasti impegnativi. L’articolo analizza anche il feedback positivo dei tirocinanti e considera i modi per ottimizzare ulteriormente il processo di formazione per ottenere risultati migliori nelle emergenze reali.
Introduzione
La simulazione ad alta fedeltà (HFS) è una modalità di formazione molto apprezzata da studenti e specializzandi. Infatti, consente un apprendimento pratico, in un ambiente sicuro, senza vincoli di tempo, dove le procedure e le abilità possono essere testate e ritestate, fino a raggiungere un’adeguata padronanza (1). Inoltre, offre loro la possibilità di impegnarsi come leader nella gestione di situazioni critiche, un evento piuttosto raro in ambito clinico, dove il membro più esperto spesso guida il team durante le crisi (2). Negli anni passati, abbiamo già dimostrato che un corso di simulazione comprendente 7 sessioni ha determinato un miglioramento significativo delle competenze tecniche (TS) e non tecniche (NTS) degli specializzandi (3).
Arresto cardiaco: uno scenario clinico paradigmatico
Nel 2023, durante la formazione mediante simulazione ad alta fedeltà degli specializzandi in Medicina d’Urgenza dell’Università di Firenze, abbiamo focalizzato la nostra attenzione sulla gestione del paziente adulto con arresto cardiaco. In presenza di queste condizioni cliniche, i medici devono applicare un algoritmo. Esso comprende una chiara sequenza di TS, la maggior parte delle quali può essere valutata oggettivamente dal sistema di simulazione. Pertanto, sono comparabili tra diversi scenari e non sono lasciate al giudizio soggettivo come altre condizioni critiche, come lo shock cardiocircolatorio o il peri-arresto. Oltre alle conoscenze, è necessario un lavoro di squadra efficiente per completare tutte le azioni critiche richieste.
Abbiamo valutato che la condizione clinica “arresto cardiaco” potesse rappresentare una situazione paradigmatica, in cui verificare se l’uso dell’HFS fosse efficace per migliorare contemporaneamente TS e NTS.
La nostra esperienza
Cosa abbiamo fatto
Quarantotto specializzandi, al II e III anno del programma di formazione, che erano già stati esposti alla simulazione per 1 o 2 anni, sono stati divisi in quattro gruppi per questo studio. Tra marzo e settembre 2023, hanno svolto 7 sessioni, le prime quattro a cadenza settimanale, due sessioni di aggiornamento dopo tre mesi e una gara basata sulla simulazione dopo 2 settimane. All’inizio del programma, tutti i gruppi hanno ricevuto una formazione di un’ora sulla rianimazione cardiopolmonare. Ogni sessione comprendeva 3 scenari sulla gestione dei pazienti critici e, tra questi, ce n’era sempre uno sull’arresto cardiaco (Figura 1).
Gli scenari si sono svolti secondo un percorso prestabilito e sono stati seguiti da un debriefing strutturato, basato sul metodo Delta-Plus. Il debriefing ha offerto l’opportunità di riflettere sulla performance durante la simulazione, concentrandosi sui punti di forza del team e sui possibili miglioramenti indicati dai partecipanti. Durante il debriefing, i partecipanti hanno ricevuto un feedback sulle loro prestazioni durante la RCP.
Osservatori addestrati hanno valutato sia le abilità tecniche (TS) che quelle non tecniche (NTS) alla fine di ogni scenario. Le TS sono state misurate in base al feedback del manichino e ai tempi misurati dagli osservatori. Le NTS sono state valutate utilizzando la scala Team Emergency Assessment Measure (TEAM) (4).
Quali sono stati i risultati
Come riportato nella tabella di seguito, il rapporto ventilazione/compressione, la ventilazione e la frequenza delle compressioni sono stati applicati correttamente fin dall’inizio; il tempo medio delle compressioni è sempre stato inferiore a 1 minuto e la durata delle pause è diminuita nelle sessioni successive. Sono state osservate carenze significative nella diagnosi differenziale e nella profondità delle compressioni, che era buona subito dopo la formazione e che è peggiorata in seguito. Il punteggio del TEAM è migliorato significativamente tra la prima simulazione e la gara finale.
La percezione dei tirocinanti
Per valutare la soddisfazione degli specializzandi nei confronti dell’esperienza di simulazione, abbiamo utilizzato la versione italiana della Simulation Experience Scale (SSES, Figura 5, parte A), che è stata compilata da tutti i partecipanti. I valori mediani ottenuti nelle diverse sezioni indicano che i tirocinanti sono soddisfatti (debriefing 4,33, ragionamento clinico 4,30, apprendimento clinico 4,50), con un apprezzamento significativamente più alto del miglioramento nell’area del ragionamento clinico (p = 0,021, Figura 5, parte B) rispetto alle altre.
Un dibattito senza fine: la simulazione è davvero efficace?
In questa esperienza di formazione con l’HFS, i partecipanti hanno dimostrato di padroneggiare alcuni aspetti importanti della rianimazione cardiopolmonare, ma non sono migliorati significativamente in quelli insoddisfacenti fin dall’inizio. Le prestazioni del lavoro di squadra sono migliorate in modo significativo e la percezione dei tirocinanti sull’utilità dell’HFS è stata decisamente positiva.
Il ruolo della simulazione nella formazione medica
L’educazione medica sta cambiando, sia per la crescente complessità del mondo medico, sia per l’evoluzione del modo di apprendere dei tirocinanti (1, 5). La simulazione è una modalità di apprendimento solitamente apprezzata dai tirocinanti, ma il suo rapporto costo-efficacia non è così favorevole, sia in termini di attrezzature, che sono piuttosto costose, sia di personale, a causa del basso rapporto tra tirocinanti e facilitatori. Pertanto, dimostrare la sua efficacia nel processo di formazione è di estrema importanza. Possiamo puntare a raggiungere diversi livelli di competenza attraverso la formazione in simulazione. Grazie all’uso di task-trainer, studenti e specializzandi possono imparare la corretta sequenza di azioni critiche necessarie per eseguire una determinata procedura (6, 7). Le fasi successive possono consistere nell’esecuzione della procedura in un team multiprofessionale, nell’integrazione della singola procedura nella gestione di uno scenario clinico e infine nella capacità di applicare la TS e la NTS alla gestione di scenari clinici complessi (8-10).
Prospettive del nostro programma di formazione
Con questo programma di formazione, abbiamo consolidato l’applicazione tempestiva della RCP e la somministrazione di farmaci, nonché le abilità non tecniche del team, mentre la qualità delle compressioni toraciche e la capacità di eseguire una diagnosi differenziale corretta e tempestiva sono migliorate meno del previsto (11, 12). D’altro canto, i partecipanti hanno percepito un miglioramento soddisfacente delle loro abilità cliniche.
Sulla base di questi risultati, abbiamo cercato di capire come migliorare le opportunità di apprendimento offerte dalla simulazione, per colmare le lacune più importanti che abbiamo evidenziato. Abbiamo evidenziato la necessità di migliorare le prestazioni tecniche in una procedura come il massaggio cardiaco, che influenza la prognosi del paziente. Inoltre, deve essere eseguito mantenendo una prospettiva globale, necessaria per eseguire un’ampia differenziale, per identificare la possibile causa dell’arresto cardiaco.
Un addestramento specifico, con la possibilità di prolungare i tentativi fino a raggiungere una corretta profondità e velocità delle compressioni, potrebbe risolvere l’inadeguatezza delle prestazioni del massaggio cardiaco, con la possibilità di integrare gradualmente questa abilità tecnica in una gestione più complessa di uno scenario clinico. Un feedback personalizzato sulle abilità tecniche e non tecniche potrebbe migliorare l’autopercezione del miglioramento.
Elisa Paolucci
Center for Advanced Simulation in Medicine, University Hospital Careggi, Florence, Italy
Anna De Paris
Center for Advanced Simulation in Medicine, University Hospital Careggi, Florence, Italy
Lorenzo Maiorano
Center for Advanced Simulation in Medicine, University Hospital Careggi, Florence, Italy
Rudy Marchetti
Center for Advanced Simulation in Medicine, University Hospital Careggi, Florence, Italy
Alessio Prota
Center for Advanced Simulation in Medicine, University Hospital Careggi, Florence, Italy
Antonio Annovi
Center for Advanced Simulation in Medicine, University Hospital Careggi, Florence, Italy
Adriana Gianno
Center for Advanced Simulation in Medicine, University Hospital Careggi, Florence, Italy
Elisa Capretti
Center for Advanced Simulation in Medicine, University Hospital Careggi, Florence, Italy
Francesca Innocenti
Center for Advanced Simulation in Medicine, University Hospital Careggi, Florence, Italy
FONTI
1. Guze PA. Using Technology to Meet the Challenges of Medical Education. Trans Am Clin Climatol Assoc. 2015;126:260-70. PubMed PMID: 26330687; PubMed Central PMCID: PMC4530721.
2. Morgan J, Green V, Blair J. Using simulation to prepare for clinical practice. Clin Teach. 2018;15(1):57-61. Epub 20170330. doi: 10.1111/tct.12631. PubMed PMID: 28371049.
3. Innocenti F, Tassinari I, Ralli ML, Bona A, Stefanone VT, Audisio R, et al. Improving technical and non-technical skills of emergency medicine residents through a program based on high-fidelity simulation. Intern Emerg Med. 2022;17(5):1471-80. Epub 20220218. doi: 10.1007/s11739-022-02940-y. PubMed PMID: 35181840.
4. Cooper S, Wakelam A. Leadership of resuscitation teams: “Lighthouse Leadership’. Resuscitation. 1999;42(1):27-45. doi: S0300-9572(99)00080-5 [pii].
5. Reed T, Pirotte M, McHugh M, Oh L, Lovett S, Hoyt AE, et al. Simulation-Based Mastery Learning Improves Medical Student Performance and Retention of Core Clinical Skills. Simulation in Healthcare-Journal of the Society for Simulation in Healthcare. 2016;11(3):173-80. doi: 10.1097/Sih.0000000000000154. PubMed PMID: WOS:000378021100004.
6. Seale J, Knoetze M, Phung A, Prior D, Butchers C. Commencing Technical Clinical Skills Training in the Early Stages of Medical Education: Exploring Student Views. Med Sci Educ. 2019;29(1):173-9. Epub 20181130. doi: 10.1007/s40670-018-00657-2. PubMed PMID: 34457465; PubMed Central PMCID: PMC8368689.
7. Yamazaki Y, Hiyamizu I, Joyner K, Otaki J, Abe Y. Assessment of blood pressure measurement skills in second-year medical students after ongoing simulation-based education and practice. Med Educ Online. 2021;26(1). doi: Artn 1841982 10.1080/10872981.2020.1841982. PubMed PMID: WOS:000583367900001.
8. Velásquez ST, Ferguson D, Lemke KC, Bland L, Ajtai R, Amezaga B, et al. Interprofessional communication in medical simulation: findings from a scoping review and implications for academic medicine. Bmc Medical Education. 2022;22(1). doi: ARTN 204 10.1186/s12909-022-03226-9. PubMed PMID: WOS:000773955800002.
9. Seligman L, Abdullahi A, Teherani A, Hauer KE. From Grading to Assessment for Learning: A Qualitative Study of Student Perceptions Surrounding Elimination of Core Clerkship Grades and Enhanced Formative Feedback. Teach Learn Med. 2021;33(3):314-25. doi: 10.1080/10401334.2020.1847654. PubMed PMID: WOS:000591750400001.
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11. Anderson TM, Secrest K, Krein SL, Schildhouse R, Guetterman TC, Harrod M, et al. Best Practices for Education and Training of Resuscitation Teams for In-Hospital Cardiac Arrest. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2021;14(12):e008587. Epub 20211115. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.121.008587. PubMed PMID: 34779653; PubMed Central PMCID: PMC8759032.12. Hunziker S, Johansson AC, Tschan F, Semmer NK, Rock L, Howell MD, et al. Teamwork and leadership in cardiopulmonary resuscitation. J Am Coll Cardiol. 2011;57(24):2381-8. doi: 10.1016/j.jacc.2011.03.017. PubMed PMID: 21658557.
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