La simulazione al servizio del Rischio Clinico

L’Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli ha integrato la simulazione in situ nella gestione del rischio clinico, trasformandola da strumento formativo a leva strategica per il miglioramento dei processi. Con il progetto SIMPASS, nato dalla collaborazione con il Centro cantonale di simulazione, l’ORBV ha adottato un approccio proattivo alla sicurezza, basato su debriefing strutturati, analisi dei fattori contributivi e costruzione della resilienza. Un’esperienza concreta che dimostra come la simulazione possa diventare un motore di apprendimento sistemico e un pilastro della cultura della sicurezza in sanità.

Dall’errore umano alla resilienza del sistema

Secondo il famoso psicologo James Reason, l’errore umano è universale e inevitabile; può essere ridotto ma mai eliminato. Tuttavia, gli errori offrono anche preziose opportunità di apprendimento per evitare che si ripetano a livello individuale, di squadra e di sistema. Le organizzazioni sanitarie devono creare condizioni di lavoro ottimali e attuare misure per ridurre la probabilità di errori. Tradizionalmente, la gestione del rischio si è concentrata sulla standardizzazione per ridurre la variabilità umana, partendo dal presupposto che la stretta aderenza alle procedure garantisca la sicurezza. Tuttavia, l’approccio Safety-II (Hollnagel) riconosce che l’adattabilità è fondamentale per la resilienza del sistema. La simulazione in sito offre agli operatori sanitari un ambiente sicuro per affinare le loro competenze tecniche e non, promuovendo la comunicazione, la leadership e il lavoro di squadra direttamente nel loro ambiente clinico, migliorando la sicurezza del paziente e la qualità dell’assistenza. La sicurezza del paziente trae quindi un enorme beneficio dai programmi di simulazione, e ormai si parla di simulazione come elemento integrante del clinical risk management. Un sistema sanitario dimostra un’elevata maturità nella gestione del rischio quando la simulazione non viene utilizzata solo per formare i singoli operatori, ma anche per testare i sistemi, individuare vulnerabilità nei processi e prevenire eventi avversi prima che si verifichino su pazienti reali.

Simulazione e rischio clinico: l’integrazione all’Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli

All’Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli (ORBV) tutto è iniziato nel 2021, quando si è cominciato a combinare, con la collaborazione del Centro cantonale di simulazione (CeSi), le pratiche di simulazione in situ con le attività di risk management del Servizio Qualità e Sicurezza dei Pazienti. Un percorso di trasformazione culturale e metodologica che ha portato a integrare progressivamente la simulazione in situ con le metodologie di gestione del rischio clinico e organizzativo. Un approccio con cui si voleva anticipare le criticità e rafforzare la sicurezza psicologica nei team.

L’ORBV rappresenta una struttura strategica all’interno dell’Ente Ospedaliero Cantonale (EOC), la rete ospedaliera pubblica multi-sito del Canton Ticino, in Svizzera, che dispone complessivamente di circa 1.000 posti letto. L’ORBV garantisce un’ampia gamma di servizi, che includono le cure d’urgenza, l’assistenza ospedaliera generale e prestazioni specialistiche a livello regionale e cantonale. La struttura ospita centri di riferimento di rilievo nazionale, quali l’Istituto Oncologico della Svizzera Italiana (IOSI) e l’Istituto Pediatrico della Svizzera Italiana (IPSI). Nel corso del 2024, l’ospedale ha gestito 12.639 ricoveri, 265.902 consulti ambulatoriali ed effettuato 8.089 interventi chirurgici. Con un organico di 1.830 collaboratori, tra cui 430 medici e 816 infermieri, l’ORBV si conferma un pilastro fondamentale per l’erogazione di cure di alta qualità e per la presa in carico della popolazione del territorio.

Il percorso dell’ORBV non è stato lineare ma ricco, nato sul campo, dalla sperimentazione di vari approcci e dall’ascolto dei bisogni reali dei team, e che oggi si concretizza in un approccio integrato della simulazione al servizio delle attività di risk management per migliorare i processi clinici e organizzativi.

Simulation for Complex Healthcare Management

La nascita di SIMPASS per la sicurezza del paziente

Il punto di partenza è stata la costituzione del gruppo SIMPASS (Simulation for Patient Safety), una rete interprofessionale composta da medici, infermieri, esperti di formazione degli adulti e coordinata dal Servizio Qualità e sicurezza dei pazienti. In particolare, volevamo andare a caccia dell’errore prima che questo potesse causare conseguenze sui pazienti, trasformando situazioni critiche reali in opportunità di apprendimento e miglioramento del nostro sistema ospedaliero.

Fin da subito ci siamo avvalsi della collaborazione con il Centro di Simulazione (CeSi) del CPS di Lugano, referente per tutto il Canton Ticino della simulazione in sanità. Con loro abbiamo cercato di uniformare il gruppo sulle metodologie di progettazione delle simulazioni in situ per ben adattarle ai contesti clinici reali.

Nessuno di noi voleva improvvisare: dovevamo imparare a costruire scenari realistici e rilevanti per il nostro contesto ospedaliero, coinvolgendo i professionisti direttamente nei reparti dove lavorano ogni giorno. Abbiamo quindi iniziato selezionando eventi avversi reali e quasi-errori (near miss) accaduti in ospedale come base per i nostri scenari di simulazione. Questo approccio ci assicurava che ogni esercizio non fosse solo un addestramento astratto, ma un vero stress test del sistema sui punti deboli concreti identificati da un’analisi preliminare dei rischi. (Deutsch et al., 2024)

Per noi, la simulazione è diventata progressivamente uno strumento operativo e sistemico,

capace non solo di allenare le competenze individuali, ma di attivare meccanismi collettivi di osservazione, riflessione e adattamento nei contesti reali in cui si lavora ogni giorno. Il nostro programma annuale di simulazione oggi coinvolge oltre 400 professionisti e tutti i reparti, integrando in modo strutturale la simulazione con la gestione dei rischi.

Dal training ai tool di risk management

All’inizio le nostre simulazioni erano focalizzate sugli aspetti clinici e formativi. Ben presto ci siamo resi conto che, per fare un salto di qualità, dovevamo inserire strumenti strutturati di analisi del rischio nel ciclo di progettazione. Abbiamo quindi iniziato a mappare i processi clinici di ogni scenario con metodi come le tabelle SIPOC e i diagrammi di flusso (swimlane), per visualizzare chiaramente fasi e interazioni critiche. Successivamente tecniche come HAZOP, BowTie e Fault Tree Analysis. Ognuno di questi metodi è stato testato e integrato, contribuendo a rafforzare l’approccio preventivo della simulazione.

Dopo ogni simulazione svolgiamo un debriefing strutturato e raccogliamo “a caldo” le osservazioni del personale, poiché è in quel momento che spesso emergono i gap di sistema nascosti. Parallelamente, ci siamo concentrati sulla cultura organizzativa: volevamo che ogni partecipante si sentisse al sicuro nell’esprimere dubbi ed errori durante il debriefing, senza timore di colpevolizzazioni. Col tempo abbiamo osservato una crescita tangibile della sicurezza psicologica nei team, con le persone che parlavano apertamente di ciò che andava storto e di ciò che andava bene, trattando l’errore non più come colpa individuale ma come opportunità di miglioramento. Questo cambiamento di atteggiamento è un elemento chiave di una solida cultura della sicurezza supportata da un alto livello di fiducia e comunicazione aperta. L’esperienza dell’ORBV conferma quanto emerge anche dalla letteratura sui contesti ad alta affidabilità (Kingston et al., 2022): per rafforzare la sicurezza dei pazienti è essenziale coltivare una cultura di apprendimento continuo fondata sulla sicurezza psicologica. Per questo motivo abbiamo investito in modo strutturato nel debriefing come strumento di apprendimento riflessivo e abbiamo coinvolto attivamente la leadership clinica e organizzativa fin dalle prime fasi.

La simulazione in situ è stata formalmente integrata nel Piano annuale aziendale per la qualità e la sicurezza dei pazienti,

consolidando il suo ruolo non solo come attività formativa, ma come leva strategica per lo sviluppo organizzativo.

Analisi strutturata e costruzione della resilienza organizzativa

Accanto ai debriefing strutturati a caldo, abbiamo introdotto un secondo momento sistematico di analisi “a freddo”, organizzato a distanza di 3–4 settimane dalle esercitazioni. In queste sessioni, l’intero team viene riconvocato e, anche attraverso la visione guidata dei video registrati dell’esperienza simulata, si analizzano collettivamente le azioni compiute. Entriamo, quindi, in una fase cruciale del nostro percorso: l’identificazione dei fattori contributivi e delle barriere alla sicurezza, ispirandoci al modello dei fattori di Vincent. Qui non ci limitiamo a chiederci cosa sia andato storto, ma andiamo più a fondo, esplorando perché è accaduto, quali condizioni di contesto lo hanno favorito e in che modo possiamo trasformare l’esperienza in apprendimento. Analizziamo quindi aspetti organizzativi, ambientali, di team, individuali e procedurali, cercando sia gli elementi che hanno ostacolato la sicurezza, sia quelli che l’hanno favoriva e supportata. Questo ci permette di costruire una valutazione strutturata e condivisa dell’evento simulato. Ma non ci fermiamo qui: traduciamo questa analisi in una “mappa della resilienza”, uno strumento che ci consente di visualizzare le priorità di intervento all’interno del sistema. Così, passo dopo passo, definiamo non solo cosa migliorare, ma soprattutto dove e come agire per rafforzare davvero la nostra capacità di affrontare l’imprevisto.

Simulazione e Safety-II: verso sistemi più resilienti

Questo approccio riflette pienamente i principi della Safety-II, come proposti da Hollnagel e colleghi (2017): il focus si sposta dall’eliminazione dell’errore alla comprensione dei meccanismi che rendono un sistema capace di adattarsi, compensare e funzionare in condizioni complesse. In questo senso, la simulazione non è più solo uno strumento di allerta, ma diventa un vero e proprio motore di apprendimento organizzativo e di costruzione della resilienza.

Abbiamo anche notato un effetto collaterale virtuoso: operatori più sicuri di potersi esprimere sono anche più propensi a segnalare i quasi-incidenti, contribuendo a far emergere precocemente i problemi e a prevenire eventi avversi seri. (Kingston et al., 2022) Questa sinergia tra formazione, risk management e cultura positiva ha fatto evolvere la simulazione da semplice addestramento a leva di miglioramento organizzativo continuo.

Considerazioni Finali

Il nostro approccio si allinea ai principi della simulazione traslazionale, dove la simulazione non è solo un’attività formativa, ma uno strumento progettato per generare impatto diretto sui processi clinici e organizzativi. (Nickson et al., 2021) Gli scenari creano un ponte diretto tra l’esercizio di simulazione e l’effettivo processo clinico, anticipando modifiche ai protocolli di sicurezza e permettendo di ripensare le modalità operative in tempo reale. Abbiamo osservato come alcune simulazioni, ad esempio quelle sui rischi durante le emergenze ostetriche, non solo abbiano permesso di ottimizzare il comportamento in caso di urgenza, ma abbiano anche generato una revisione totale del codice di allerta, rendendolo più modulato e immediatamente applicabile. In questo modo, la simulazione diventa un meccanismo diagnostico e trasformativo a servizio del sistema.

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