Come implementare la formazione basata sulla simulazione in un ambiente con poche risorse? Questa è la storia di un percorso durato sei anni di un ospedale rurale in Tanzania e di come il personale sia riuscito a migliorare l’assistenza clinica ai neonati non respiranti attraverso un lavoro di miglioramento della qualità rigido e iterativo, che comprendeva molte simulazioni.
Il minuto d’oro: una corsa salvavita contro il tempo
Le linee guida per la rianimazione clinica raccomandano di iniziare la ventilazione con maschera a sacco di un neonato che non respira entro i primi 60 secondi dalla nascita. Per ogni 30 secondi di ritardo nella ventilazione, aumenta il rischio di danni cerebrali e di morte. Tuttavia, avviare rapidamente la ventilazione è davvero impegnativo, e questo vale sia per i contesti con risorse elevate che per quelli con risorse limitate. Alcuni studi dimostrano che meno dell’1% dei neonati che non respirano riceve la ventilazione entro questo primo minuto d’oro di vita. Riconoscere un neonato che ha bisogno di essere ventilato, avere a disposizione le attrezzature giuste, padroneggiare le abilità tecniche di ventilazione dei neonati e, cosa fondamentale, lavorare efficacemente in team sono tutti passi necessari per raggiungere l’obiettivo di ventilare tutti i neonati che non respirano entro il ‘minuto d’oro’. Come possiamo quindi assicurarci che tutti questi passaggi vengano attuati nei nostri reparti di travaglio? Come possiamo assicurarci che tutti i bambini nati nel nostro reparto ricevano una ventilazione di alta qualità e tempestiva se ne hanno bisogno? E più in generale, come possiamo garantire l’attuazione delle linee guida cliniche per tutti i tipi di procedure mediche critiche nelle pratiche sanitarie?
La pratica rende perfetti: L’impatto della formazione mediante simulazione
Se state leggendo questo articolo, probabilmente conoscete già e siete d’accordo sul valore della formazione basata sulla simulazione per migliorare tutte le fasi della rianimazione neonatale elencate sopra. La simulazione può essere utilizzata per l’addestramento delle competenze tecniche e anche per le competenze non tecniche come il processo decisionale, la consapevolezza della situazione e la comunicazione di gruppo. Ultimamente, la simulazione traslazionale ha dimostrato che la simulazione può essere utilizzata anche per individuare minacce latenti alla sicurezza in ambito clinico, come la mancanza di attrezzature o di personale. In effetti, la simulazione si è già dimostrata efficace nel migliorare l’assistenza ai neonati che non respirano, anche in ambienti con scarse risorse. Quindi, cosa stiamo aspettando? Iniziamo la formazione o…?
Non so voi, ma molti, me compresa, pensano subito: “È bello e ci piacerebbe farlo, ma non ne abbiamo il tempo. Abbiamo a malapena il tempo di occuparci dei nostri pazienti!”. E certamente il contesto clinico è un ambiente di lavoro molto impegnativo e i nostri pazienti sono davvero il compito più importante. Tuttavia, dato che sto scrivendo questo articolo a simulazionisti, so anche che siete tra le persone che già trovano il tempo di formarsi e che probabilmente vi battete per la sua efficienza, quindi spero che la storia che sto per raccontarvi vi incoraggi a continuare a farlo.
Sfide in ambienti con poche risorse
In un ospedale rurale nel nord della Tanzania, a quattro ore di macchina dalla città più vicina, l’Haydom Lutheran Hospital fornisce assistenza sanitaria a una popolazione di circa 2 milioni di persone. Ogni anno, in questo ospedale nascono quasi 3500 bambini. Uno staff dedicato di 20 ostetriche è responsabile della cura della madre e dei bambini in tutti questi casi, compresi quelli che non respirano alla nascita. È sicuramente un ambiente di lavoro impegnativo! A completare il quadro, molte madri in travaglio arrivano in ospedale in ritardo e in molti casi si verificano complicazioni alla nascita. In generale, in Tanzania, 22 neonati su 1000 muoiono entro il primo mese di vita, di cui circa un quarto a causa di complicazioni legate al parto. Ciò significa che per molte ostetriche che lavorano in questo ospedale, la perdita di un neonato non è purtroppo un evento così raro. E come per tutti gli operatori sanitari, la perdita di un paziente è ciò che tutti temiamo di più. Così, quando nel 2009 Helping Babies Breathe è entrata in scena, offrendo un corso di formazione basato sulla simulazione per la rianimazione dei neonati, la Tanzania è stata la prima a fornire il corso alle proprie ostetriche. Il corso è stato all’altezza delle aspettative per quanto riguarda il miglioramento delle conoscenze e delle competenze nella formazione alla rianimazione neonatale, ma non è riuscito a tradurre queste competenze formative in un miglioramento della pratica clinica. Anche se le ostetriche hanno ottenuto risultati migliori nella formazione dopo il corso, hanno commesso gli stessi errori quando sono tornate nel loro reparto di travaglio ad occuparsi dei neonati reali. Per superare questa sfida, è stato raccomandato un corso di aggiornamento e Haydom ha implementato un corso di formazione a bassa dose e alta frequenza nel proprio reparto di travaglio, dimostrando questa volta una riduzione della mortalità neonatale! Il progetto Il progetto Safer Births ha studiato questo intervento, insieme ad altri interventi legati alla nascita, e ha documentato i miglioramenti. Tuttavia, i tassi di mortalità erano inaccettabilmente alti e il tempo che intercorreva tra la nascita e l’inizio della ventilazione rimaneva una sfida. Dalle interviste con le ostetriche dell’ospedale è emersa anche la necessità di un manichino più realistico e di un feedback sulle prestazioni dopo la formazione. Laerdal Global Health ha progettato un nuovo manichino, il NeoNatalie Live, insieme alle ostetriche di Haydom. Il nuovo manichino era sicuramente più realistico, offriva diversi casi di pazienti e soprattutto forniva un feedback automatico dopo la formazione. Il feedback veniva fornito in ordine di priorità in base all’algoritmo clinico. Così, quando un’ostetrica si era addestrata, riceveva un feedback del tipo “Ricordati di inclinare leggermente la testa all’indietro per aprire le vie respiratorie”. Per alleggerire il carico di formazione, il manichino è stato collocato in situ, nel reparto travaglio, per consentire alle ostetriche di allenarsi ogni volta che il tempo lo consentiva.
Per valutare se la formazione avesse realmente migliorato il comportamento clinico dell’ostetrica, abbiamo raccolto dati sia dalla formazione che da tutte le rianimazioni reali effettuate in ospedale nell’anno successivo. Assistenti di ricerca addestrati hanno osservato ogni parto e registrato un’ampia gamma di informazioni sulla madre, il travaglio, il neonato e, soprattutto, le rianimazioni. Dopo un anno di formazione autogestita, abbiamo riscontrato che le ostetriche si erano allenate due volte al mese e che l’addestramento sul nuovo manichino le aveva rese più brave nelle ventilazioni reali, sia per quanto riguarda le competenze tecniche, sia per quanto riguarda la gestione del tempo. In effetti, avevano ridotto il tempo dalla nascita all’inizio della ventilazione su neonati reali da 120 secondi a 100 secondi! Abbiamo anche riscontrato che le ostetriche eseguivano un maggior numero di rianimazioni ed erano in grado di ventilare il neonato con meno pause, il che è importante per l’esito del neonato.
Ma non era ancora sufficiente: Formazione basata sulla simulazione e campioni locali
Tuttavia, c’erano opportunità di miglioramento per soddisfare i requisiti delle linee guida che prevedono la ventilazione dei neonati non respiranti entro i primi 60 secondi dalla nascita. Sapevamo anche che mantenere la motivazione per la formazione, e in realtà per la maggior parte dei cambiamenti comportamentali, è una sfida a lungo termine. Quindi, per affrontare questa sfida, Haydom ha nominato quattro campioni locali del reparto travaglio, dando loro il compito di ricordare e incoraggiare i colleghi a continuare la formazione. I campioni locali erano ostetriche junior, scelte per la loro personalità positiva e incoraggiante.
Questi campioni hanno sfruttato ogni occasione per spiegare l’importanza di ventilazioni di alta qualità e della formazione e hanno motivato sinceramente i loro colleghi. Hanno persino organizzato gare informali , dividendo il reparto in due squadre, in competizione tra loro su chi riuscisse ad allenarsi di più, e il loro sforzo è stato davvero ripagato. Un anno dopo, sono stati documentati 8500 allenamenti di abilità individuali, pari a un allenamento giornaliero per ognuna delle 20 ostetriche! Inoltre, il 75% delle ostetriche partecipava alla formazione ogni mese, riducendo il divario di prestazioni tra le ostetriche del reparto. Quando abbiamo esaminato le rianimazioni reali di quest’anno, abbiamo riscontrato un continuo miglioramento delle competenze tecniche, a riprova dell’efficacia della formazione in questo senso. Ma ciò che ci ha sorpreso è stata la stagnazione del miglioramento del tempo dalla nascita all’inizio della ventilazione, circa 100 secondi. Sembrava che una maggiore formazione sulle abilità individuali non fosse sufficiente a soddisfare i requisiti delle linee guida sul minuto d’oro.
Il successo attraverso sforzi sistematici
Anche in questo caso, la direzione e il personale di Haydom hanno agito. Hanno deciso di affrontare la sfida con un approccio più ampio. Hanno lanciato un’ambiziosa campagna di miglioramento della qualità, la campagna Golden Minute, con l’obiettivo di ventilare il 70% dei neonati che non respirano entro i primi 60 minuti dalla nascita. Per guidare la campagna, hanno scelto i loro campioni locali. Hanno deciso di formarli come istruttori di simulazione, riconoscendo la necessità di aggiungere le simulazioni di gruppo al loro programma di formazione. I campioni locali hanno svolto il corso EUSim di livello 1 presso SAFER, Norvegia, imparando come scrivere scenari, pianificare, condurre e sessioni di simulazione. Nel reparto travaglio di parto hanno avviato simulazioni di gruppo regolari, concentrandosi sulla ventilazione tempestiva e di alta qualità di neonati non respiranti secondo le linee guida cliniche. Una caratteristica importante delle simulazioni è stata i debriefing psicologici sicuri, incentrati sull’apprendimento basato sulla riflessione, esplorando sia i successi che i fallimenti. È noto che alcune culture hanno un indice di distanza dal potere più elevato, che rende più difficile parlare e una tendenza alla vergogna e alla colpevolizzazione in contrasto con l’apprendimento dagli errori. L’introduzione di questa nuova metodologia è stata una parte importante della campagna di miglioramento della qualità. Inoltre, la direzione ha riconosciuto l’importanza dell’audit e del feedback come parte degli sforzi di miglioramento della qualità e ha fornito a tutti gli operatori sanitari i dati sulle prestazioni del proprio reparto per monitorare i progressi. Questi dati sono stati utilizzati anche per scrivere scenari rilevanti e stabilire le priorità tra gli argomenti da trattare durante la formazione dei team. Sono state condotte riunioni mensili con gli operatori sanitari e i loro manager per discutere insieme i dati e approfondire le sfide e i successi nell’assistenza ai neonati che non respirano. Al termine di questi incontri, sono stati concordati punti d’azione per ulteriori miglioramenti. Questi punti di miglioramento riguardavano sia il processo decisionale clinico, sia le sfide strutturali del reparto (come la disponibilità delle attrezzature) e la necessità di sessioni di formazione specifiche.
Quando abbiamo esaminato i risultati alla fine della campagna, un anno dopo il suo inizio,
siamo rimasti stupiti nel constatare che le ostetriche erano davvero riuscite a cambiare il loro comportamento clinico!
Il 69% dei neonati che non respiravano, rispetto al 14% prima della campagna, veniva ora ventilato entro i primi 60 secondi di vita! Il tempo trascorso dalla nascita all’inizio della ventilazione è diminuito drasticamente da 101 a 55 secondi. Sorprendentemente, abbiamo anche riscontrato una riduzione della percentuale di nuovi nati morti, indicando che questi neonati erano in realtà gravemente asfissiati, non nati morti, e quindi beneficiavano di un rapido inizio di ventilazione qualificata.
Alla domanda sui fattori più importanti da considerare quando si implementa la formazione basata sulla simulazione in un reparto ospedaliero, Paschal Mdoe, direttore dell’ospedale Haydom Lutheran Hospital, ha risposto: “I campioni locali sono i promotori delle attività di simulazione nel nostro ospedale. Guidano e ispirano gli altri a pianificare e utilizzare i gadget, compreso NeoNatalie Live. I campioni locali sono quelli che hanno ideato la campagna Golden Minute che ha riunito il personale. Tuttavia, NeoNatalie Live ha svolto un ruolo fondamentale per quanto riguarda la rianimazione neonatale, in particolare la ventilazione con maschera a sacco”.
E infine, alcune riflessioni
Per farla breve: uno sforzo strutturato, sistematico e iterativo nel tempo ha il potenziale per cambiare il comportamento clinico e migliorare l’assistenza ai pazienti. Ci vogliono tempo e impegno, ma fornendo manichini facilmente accessibili e realistici, feedback automatici e combinandoli con istruttori dedicati che guidino il cambiamento culturale attraverso le simulazioni di gruppo, penso davvero che sia fattibile. Vorrei anche sottolineare l’importanza del feedback guidato dai dati per guidare i cambiamenti del sistema, compreso l’adattamento delle sessioni di simulazione: è motivante e può aiutarci a dare priorità alle nostre aree di interesse.
Infine, desidero esprimere la mia più profonda ammirazione per il personale dell’Haydom Lutheran Hospital. Trovano il tempo quando non ce n’è, trovano le risorse quando mancano e ci mostrano come lavorare sistematicamente con l’implementazione della simulazione e che il duro lavoro paga davvero.
Per concludere questa storia di vita reale, cito Sabrina Sarangu, infermiera-ostetrica e docente di simulazione presso Haydom: “I risultati più incoraggianti (delle attività di simulazione) sono la riduzione dei decessi neonatali nel mio ospedale, il fatto che gli operatori sanitari siano competenti e sicuri di sé e che siano in grado di fare debriefing con una cultura non colpevolizzante al fine di identificare le nostre lacune per un miglioramento continuo della qualità”.
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