Perché non facciamo un debriefing clinico?

Il debriefing clinico è una pratica riflessiva strutturata che consente ai team sanitari di analizzare gli eventi, identificare le aree di miglioramento e aumentare la sicurezza dei pazienti. I nostri relatori discutono delle sfide culturali e logistiche che ne ostacolano l’adozione diffusa e propongono strategie per integrare il debriefing nei flussi di lavoro clinici di routine.

Il dibattito

Il debriefing clinico è un incontro interprofessionale che si svolge dopo un evento, troppo spesso critico, e offre ai membri di un team sanitario l’opportunità di rivedere ed elaborare le loro esperienze in modo da migliorare le prestazioni successive. Il debriefing dopo eventi critici è stato a lungo riconosciuto come un potente strumento per migliorare le prestazioni del team, potenziare l’apprendimento e, in ultima analisi, migliorare la sicurezza del paziente. Supportato da decenni di letteratura sia in campo medico che in altri settori ad alto rischio come l’aviazione, il debriefing regolare offre ai team sanitari l’opportunità di riflettere su ciò che è andato bene, identificare le aree di miglioramento e perfezionare le strategie di risposta per eventi futuri. Tuttavia, nonostante le forti evidenze a suo favore, il debriefing clinico è ancora lontano dall’essere una pratica di routine in molti contesti sanitari. Gli studi dimostrano costantemente che il debriefing dopo incidenti critici avviene solo una minima parte delle volte.

Ciò solleva importanti domande: perché il debriefing non avviene più regolarmente negli ambienti clinici? Quali sono gli ostacoli che ne impediscono la diffusione? E, cosa più importante, quali strategie possono essere implementate per rendere i debriefing post-evento una pratica standard in tutti gli ambienti sanitari?

Per discutere di questi temi, abbiamo invitato un gruppo di esperti in sicurezza dei pazienti, formazione clinica e operazioni sanitarie. Esamineranno le ragioni alla base dell’uso incoerente del debriefing e proporranno soluzioni pratiche per integrare questo prezioso processo nella pratica clinica quotidiana.

Q1 Nonostante le forti evidenze a sostegno del debriefing dopo eventi critici, esso rimane sottoutilizzato in molte strutture sanitarie. Secondo lei, quali sono i principali ostacoli che ne impediscono l’adozione regolare? Queste sfide sono più culturali, logistiche o qualcos’altro?

Cristina Diaz-Navarro Forse dovremmo prima considerare quali esperienze dovrebbero portare a un debriefing?

Dal mio punto di vista, l’autovalutazione del team dovrebbe essere parte integrante del modo in cui comunichiamo negli ambienti clinici. L’implementazione di un semplice strumento di autovalutazione come TALK^© (Target, Analyse, Learn, Key actions) può essere effettuata con successo e in modo economicamente vantaggioso. L’enfasi di questo approccio è incoraggiare i team a facilitare autonomamente le conversazioni di debriefing durante la giornata lavorativa e a impegnarsi in un miglioramento iterativo.

Una sfida più grande è il supporto di un debriefing complesso a seguito di eventi critici, che richiede la fornitura di tempo e spazio dedicati, nonché debriefer addestrati che siano in grado di facilitare la riflessione sui sistemi e sui fattori umani, gestire potenziali conflitti e identificare traumi emotivi, evitare danni e fare riferimento a servizi specialistici se necessario. Il debriefing a seguito di eventi psicologicamente traumatici dovrebbe essere riservato a professionisti specializzati come psicologi e team di benessere.

Méryl Paquay: Sebbene le barriere culturali, come la normalizzazione delle discussioni su eventi difficili e la promozione della sicurezza psicologica, contribuiscano alla sottoutilizzazione del debriefing, credo che il problema principale risieda nell’assenza di una strategia di implementazione sostenibile. Il debriefing clinico dovrebbe essere visto come parte di un processo di miglioramento continuo, proprio come il ciclo di Deming. Tuttavia, è spesso trattato come un evento una tantum piuttosto che come una pratica regolare.

Quando si presentano delle sfide, i leader spesso le interpretano come fallimenti, piuttosto che come opportunità di adattamento. In realtà, il fallimento si verifica quando abbandoniamo il processo piuttosto che adattarlo.

La chiave è mantenere in movimento il ciclo di miglioramento identificando e affrontando continuamente gli ostacoli. Il problema è che si pone troppa enfasi sull’atto di eseguire il debriefing, mentre il lavoro critico di implementazione e sostenibilità è spesso trascurato. Entrambi gli aspetti, eseguire il debriefing e coordinare il processo, devono essere sviluppati con uguale forza, poiché richiedono diverse competenze. Facilitare un debriefing richiede capacità di comunicazione e riflessione, mentre coordinarne l’uso regolare richiede forti capacità organizzative e di leadership. Senza affrontare entrambe le componenti, rischiamo di presentare una visione incompleta di ciò che il debriefing clinico può realmente ottenere. Entrambe le parti sono essenziali per integrare i debriefing nella pratica di routine e garantire che contribuiscano in modo significativo al miglioramento continuo delle strutture sanitarie.

Q2 I vincoli di tempo e il carico di lavoro clinico sono spesso citati come motivi per cui i debriefing vengono saltati. Ma non c’è davvero nessuna soluzione? L’integrazione del debriefing nei flussi di lavoro di routine o l’utilizzo di debriefing più brevi e mirati potrebbero essere parte della soluzione?

MP: Sono pienamente d’accordo: i vincoli di tempo non dovrebbero essere una barriera insormontabile. La chiave è chiarire cosa intendiamo per “debriefing clinico”. Non tutti i debriefing richiedono un’ora di discussione; tutto dipende dall’obiettivo. Se l’obiettivo è simile ai debriefing di simulazione, ovvero concentrarsi sullo sviluppo di competenze tecniche e non tecniche, allora sono appropriate sessioni più lunghe. Tuttavia, se l’obiettivo è l’apprendimento organizzativo, attraverso la pratica riflessiva e l’identificazione delle aree di miglioramento, i debriefing più brevi e di routine possono essere molto efficaci. Ad esempio, nel nostro pronto soccorso, conduciamo brevi debriefing (7-10 minuti al massimo) tre o quattro volte alla settimana, e questo processo è in corso da cinque anni. Continuiamo anche a tenere debriefing più lunghi (fino a 1 ora) per situazioni specifiche e di forte impatto. Il motivo per cui possiamo mantenere questi debriefing di routine così brevi è che sono concepiti come opportunità per la pratica riflessiva e come parte del nostro ciclo di feedback per far emergere rapidamente le questioni operative. La vera sfida è essere chiari sull’obiettivo. Cercare di comprimere un debriefing che dovrebbe durare un’ora in 10 minuti, o prolungare inutilmente una sessione breve e mirata, può portare a frustrazione e inefficienza. Allineando il formato del debriefing all’obiettivo prefissato, diventa possibile integrare perfettamente i debriefing nei flussi di lavoro di routine, anche in ambienti clinici frenetici.

CDN: Strumenti pratici e semplici per il debriefing, come TALK^© , di cui ho parlato prima, consentono ai team di integrare conversazioni strutturate di debriefing nella loro vita lavorativa quotidiana, poiché permettono ai medici di utilizzare in modo più efficiente gli episodi di comunicazione che già si verificano negli ambienti sanitari. In questo modo, le interazioni verbali sono organizzate, svolte con positività e portano a risultati pratici.  

Tuttavia, si presentano esigenze specifiche di debriefing a seguito di gravi eventi negativi o situazioni conflittuali, che trarrebbero beneficio da facilitatori qualificati. 

In ogni caso, il supporto istituzionale ai programmi di debriefing è essenziale, in quanto dovrebbero fornire le risorse necessarie (tempo, spazio e facilitatori qualificati per debriefing complessi o emotivi), nonché il supporto per il follow-up di eventuali lacune di sicurezza o esigenze di miglioramento individuate durante il debriefing.

Clinical Debriefing: From Simulation to Daily Practice – A Conversation with Méryl Paquay

Q3 Il debriefing di simulazione può fornire informazioni sugli attributi del facilitatore e dell’ambiente. In base alla sua esperienza, che tipo di esperienza o formazione è necessaria per diventare un efficace facilitatore di debriefing in un contesto clinico?

CDN: Credo che i medici multiprofessionali siano in grado di avere conversazioni professionali per migliorare la cura dei pazienti, che è il nostro obiettivo comune. Da questo punto di vista, dovremmo essere tutti in grado di facilitare le conversazioni quotidiane di debriefing, come dimostrato nel nostro articolo pubblicato l’anno scorso sul British Journal of Anesthesia proprio sull’implementazione del debriefing breve (Diaz-Navarro C, et al, 2024). L’applicabilità di questo strumento è ampia, come evidenziato in uno studio che abbiamo condotto in America Latina (Diaz-Navarro C, et al, 2024).

Tuttavia, a mio parere, dovremmo fornire l’accesso a 3 livelli di debriefing negli ambienti sanitari:

• Team self-debriefing per opportunità di apprendimento quotidiane;
• Debriefing formati per facilitare il debriefing a seguito di situazioni complesse che potrebbero comportare conseguenze psicologiche, cliniche e legali. Dovrebbero avere conoscenze e competenze che consentano loro di stabilire conversazioni psicologicamente sicure, guidare la riflessione sui sistemi sociotecnici e sui fattori umani, utilizzare strategie specifiche per diffondere il conflitto, rilevare le vulnerabilità e identificare la necessità di supporto specialistico quando si presenta.
• Team di specialisti che forniscono facilitazione del debriefing psicologico a seguito di esperienze traumatiche, idealmente psicologi o psichiatri con una formazione specifica in questo particolare settore.

MP: Le qualità chiave per facilitatori efficaci nel debriefing rispecchiano quelle richieste per i facilitatori di simulazione: curiosità ed empatia. Mantenere un ambiente sicuro in contesti clinici è particolarmente impegnativo e il facilitatore svolge un ruolo cruciale nel sostenere i presupposti di base del processo di debriefing. Quando abbiamo avviato questo processo cinque anni fa, credevamo che l’esperienza precedente nel debriefing di simulazione fosse essenziale per facilitare i debriefing clinici. Pensavamo che solo i medici con un background nella simulazione potessero condurre efficacemente queste discussioni. Tuttavia, abbiamo scoperto che l’esperienza nella simulazione non è un prerequisito assoluto. Nel corso del tempo, abbiamo capito che, come ha detto Cristina, qualsiasi membro dell’unità, se adeguatamente formato e istruito, può diventare un eccellente facilitatore del debriefing clinico. Di conseguenza, ora abbiamo medici, infermieri e personale amministrativo che conducono con successo queste discussioni. I valori essenziali derivati dalla simulazione, come il buon senso, la sicurezza psicologica e il presupposto di base, sono davvero vitali. Inoltre, abbiamo scoperto che abilità come la gestione di conversazioni difficili e la gestione efficace delle emozioni sono fondamentali e possono essere coltivate attraverso programmi di formazione mirati, che possono essere completati in appena due giorni. Di conseguenza, i facilitatori dovrebbero essere qualificati, formati e istruiti. Inoltre, una buona conoscenza dell’ambiente clinico è un vantaggio significativo, in quanto consente ai facilitatori di porre domande più sfumate e comprendere meglio le dinamiche di squadra. Sebbene questa conoscenza migliori il processo di debriefing, non è un requisito obbligatorio. Tuttavia, una conoscenza approfondita del processo di debriefing clinico stesso è essenziale per un’efficace facilitazione in qualsiasi contesto clinico.

Q4 La leadership e la cultura svolgono un ruolo cruciale nell’incoraggiare o ostacolare l’adozione di pratiche di debriefing. In che modo i dirigenti e i manager ospedalieri possono promuovere una cultura che dia priorità e normalizzi il debriefing dopo eventi critici?

CDN: Questo è un ottimo punto. La cultura istituzionale deve incoraggiare e sostenere il debriefing, ma non solo dopo eventi critici. Idealmente, dovremmo imparare da tutta la gamma di prestazioni che si svolgono in qualsiasi ambiente sanitario. Ciò significa che dovremmo imparare dai successi, dai fallimenti e dalle variazioni quotidiane, cercando di completare ogni elemento della nostra pratica clinica nel miglior modo possibile in ogni momento, come descritto nell’approccio Safety II (Hollnagel e colleghi, 2015). La conclusione naturale è che dovremmo fare un debriefing dopo ogni esperienza che potrebbe favorire l’apprendimento e il miglioramento. Queste esperienze si verificano quotidianamente! Dare priorità al debriefing sarebbe in linea con il SEIPs 3.0 (Carayon, 2020), che esprime la necessità per i team di impegnarsi nell’apprendimento e nell’adattamento iterativo come elemento cruciale per garantire percorsi sicuri per i pazienti. Se i leader e i manager vogliono promuovere una cultura del debriefing, devono adottare approcci sistematici per l’implementazione di nuove iniziative, come il modello in 8 fasi di Kotter per la gestione del cambiamento. Consiglierei anche di fare riferimento a Twelve tips for facilitating and implementing clinical debriefing programmes (Coggins e colleghi, 2021).

MP: È essenziale condividere una visione chiara delle aspettative e allocare le risorse necessarie. La direzione dell’ospedale dovrebbe nominare una persona dedicata al coordinamento di tutti gli aspetti del processo di debriefing clinico, garantendone sia la qualità che la sostenibilità. La creazione di una coalizione multidisciplinare è fondamentale per l’efficacia, poiché prospettive diverse possono portare a soluzioni più complete. I leader devono anche essere preparati a formulare domande come “Qual è la nostra storia? Perché è importante?” per chiarire il significato dell’iniziativa e promuovere un senso di scopo all’interno dei team. Le iniziative per la qualità dell’assistenza sanitaria spesso iniziano bene, ma possono perdere slancio, portando il personale ad adottare una mentalità del tipo “anche questo passerà”. Commenti come “Se aspetto abbastanza a lungo, questo programma scomparirà come tutti gli altri” riflettono uno scetticismo comune che può essere scoraggiante. Per cambiare questa narrativa, la leadership di ED deve impegnarsi visibilmente a fare il debriefing come strumento vitale di garanzia della qualità. È fondamentale riconoscere che il programma non sarà perfetto fin dall’inizio e che la leadership è impegnata a perfezionarlo sulla base del feedback e dell’esperienza. In breve, impegnarsi pubblicamente a “non mollare mai” e rafforzare la determinazione a rendere questa iniziativa un successo duraturo. Inoltre, è fondamentale ascoltare anche i critici più espliciti; la curiosità e il rispetto per le preoccupazioni possono favorire una cultura dell’apertura. Una comunicazione trasparente durante tutto il processo crea fiducia e incoraggia l’impegno. Aggiornamenti pubblici regolari sulle sfide e sui successi possono aiutare a creare fiducia ed entusiasmo. È importante anche stabilire canali di comunicazione chiari; sapere chi ha bisogno di quali informazioni (medici, comitati d’azione e amministrazione ospedaliera) crea un approccio più coeso. I team dovrebbero vedere cambiamenti tangibili nel loro lavoro quotidiano attraverso dashboard, newsletter o follow-up comunicati dai leader.

Q5 Entrambe avete affermato che la formazione degli operatori sanitari per condurre debriefing efficaci è essenziale per il suo successo. Che ruolo svolgono i programmi educativi nella preparazione dei team per il debriefing regolare? Potrebbe essere utile la formazione nelle pratiche di debriefing prima che gli studenti di medicina, come infermieri o medici, entrino nel mondo del lavoro?

MP: Penso che prima gli studenti, futuri professionisti e leader, vengono formati per un debriefing efficace, meglio è. I programmi educativi a livello universitario dovrebbero andare oltre il semplice insegnamento dei meccanismi di conduzione di un debriefing; devono favorire l’autoriflessione e coltivare le capacità di indagine e di ascolto attivo. Dopo tutto, un buon debriefer deve prima di tutto essere un buon ascoltatore.

Inoltre, il potere dell’esempio non può essere sottovalutato. Come mentori durante i tirocini clinici, abbiamo l’opportunità di dimostrare il debriefing clinico dopo eventi significativi o giornate di supervisione. Coinvolgere gli studenti in questo processo non solo esemplifica pratiche di debriefing efficaci, ma ne rafforza anche l’importanza, rendendo l’esperienza più incisiva delle discussioni teoriche.

Inoltre, i programmi educativi dovrebbero enfatizzare l’apprendimento interdisciplinare sin dall’inizio. Integrando le discipline attraverso corsi o formazione congiunti, possiamo ridurre il tribalismo e incoraggiare la collaborazione tra i futuri professionisti sanitari. Questo approccio favorisce un ambiente in cui gli studenti possono imparare dalle reciproche prospettive, gettando solide basi per pratiche di debriefing efficaci nelle loro future carriere.

CDN: Mentre sono necessari programmi di formazione specifici per facilitare il debriefing complesso o psicologico, l’auto-debriefing di squadra richiede poco tempo di formazione. Ad esempio, il corso per utenti TALK^©, che è stato progettato per essere erogato gratuitamente a livello locale, può essere completato in meno di 2 ore. Il suo utilizzo è supportato da ausili cognitivi come schede e poster, disponibili su www.talkdebrief.org con licenza Creative Commons. Ciò significa che sono liberi di utilizzarli purché sia riconosciuta la paternità originale, non siano utilizzati in attività commerciali e non siano modificati.

Indubbiamente, l’introduzione di capacità di auto-debriefing a livello universitario in tutte le professioni sanitarie è fondamentale quando si mira a incorporare una cultura universale di dialogo costruttivo e sostegno reciproco. Inoltre, l’integrazione di questi approcci nell’istruzione e nella formazione post-laurea sarebbe estremamente utile per adottare competenze e comportamenti sicuri all’interno della forza lavoro, soprattutto se tale formazione fosse accessibile a team multiprofessionali.  

La formazione mediante simulazione in questi contesti o come parte di interventi di sviluppo professionale continuo potrebbe consentire ai partecipanti di fare un debriefing autonomo dopo un’esperienza simulata, anche se seguito da un esperto facilitatore formato per il debriefing educativo. 

Sarà necessario continuare a formarsi per acquisire e sviluppare competenze avanzate di facilitazione. La TALK Foundation, nella sua missione di sostenere la sicurezza dei pazienti attraverso il debriefing clinico, sta attualmente intraprendendo una nuova avventura, cercando di avviare presto programmi avanzati di debriefing.

Grazie per aver partecipato a questa discussione sul debriefing clinico.

Conclusione

Incorporare il debriefing clinico nella pratica sanitaria regolare è essenziale per migliorare le prestazioni del team e la sicurezza del paziente. Superare barriere come i vincoli di tempo e la resistenza culturale richiede una chiara strategia di implementazione, il supporto della leadership e una formazione adeguata. Normalizzando il debriefing e integrandolo nel flusso di lavoro, i team sanitari possono impegnarsi in un apprendimento continuo, che porta a risultati migliori e a un ambiente sanitario più sicuro.

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