La simulazione per il management sanitario complesso

La simulazione per il management sanitario non è solo una tecnica formativa, ma una potente tecnologia sociale capace di affrontare la complessità dei sistemi sanitari. Integrata nei processi decisionali e di governance, consente di osservare, apprendere e adattarsi. Questo approccio, supportato dalla scienza della complessità e dai principi di Safety II, promuove resilienza organizzativa e miglioramento continuo, rappresentando un reale vantaggio evolutivo per chi è chiamato a gestire la sanità del futuro.

1+1 non fa sempre 2. In sanità, la realtà sfugge spesso alla logica lineare: ciò che appare evidente a tavolino si scontra con una quotidianità fatta di variabili imprevedibili, dinamiche complesse e decisioni prese in contesti ad alta pressione. In particolare, nei contesti critici, anche i casi clinici apparentemente semplici possono rapidamente trasformarsi in scenari intricati, dove bias cognitivi e interazioni di sistema sfidano le nostre certezze.

Questa sensazione si ripresenta con forza anche durante gli audit clinici: ciò che sulla carta sembra impossibile, nella realtà accade. E spesso, ciò che sorprende non è tanto l’errore, quanto il fatto che nella maggior parte dei casi, nonostante tutto, il sistema funzioni. È proprio in questi momenti che emerge il bisogno di strumenti capaci di esplorare la complessità e favorire l’apprendimento.

La simulazione, in questo senso, non è solo una tecnica formativa, ma può essere letta come una vera e propria tecnologia sociale: uno spazio protetto dove osservare, agire, riflettere e adattarsi, in linea con la visione della sanità come sistema complesso adattivo.

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Sistemi complessi adattivi e simulazione: una nuova visione per il management sanitario

La scienza della complessità può aiutarci ad ampliare la comprensione degli accadimenti spingendoci ad abbandonare la rigidità del ragionamento lineare e il conseguente atteggiamento di stupore attonito, a favore di una rinnovata e genuina curiosità nel comprendere “il come” dell’accadimento delle cose. Questo cambio di prospettiva trasforma l’evento imprevisto in un’opportunità di apprendimento e riconosce gli aspetti emergenti dalle interazioni dinamiche tra attori e fattori come elementi intrinseci della pratica clinica e organizzativa. Secondo gli autori di Complexity Science as a Frame for Understanding the Management and Delivery of High Quality and Safer Care (1) i principi della scienza della complessità offrono una cornice concettuale per comprendere e migliorare la gestione e l’erogazione di prestazioni sanitarie di qualità e più sicure. Da questa prospettiva emerge il modello dei sistemi complessi adattivi (Complex Adaptive System, CAS) di cui il sistema sanitario rappresenta un paradigma esemplare. Questi sistemi sono caratterizzati da elementi diversi e interconnessi tra loro da relazioni non lineari. Nel contesto sanitario tali elementi comprendono team e individui (professionisti sanitari, pazienti, caregiver, personale amministrativo e ausiliario), nonché le risorse a loro disposizione (infrastrutture fisiche e digitali, dispositivi medici, attrezzature, protocolli e procedure). Le interazioni dinamiche tra questi elementi danno origine a comportamenti complessi e adattivi a livello sistemico. Alcune caratteristiche di questi sistemi sono:

• relazioni non lineari: piccole variazioni in una parte del sistema possono generare effetti sproporzionati sull’intero sistema, rendendo difficile prevedere le conseguenze di un singolo intervento;
• capacità di auto-organizzazione: attraverso le interazioni locali tra gli elementi del sistema, emerge una capacità spontanea di adattamento e regolazione in risposta alle informazioni provenienti dall’ambiente;
• fenomeno dell’emergenza: le dinamiche tra i singoli elementi del sistema fanno emergere proprietà o comportamenti che non corrispondono alla semplice somma delle caratteristiche individuali e che non possono essere previsti analizzando i singoli componenti isolatamente;
• principio dell’ecologia dell’azione (Edgar Morin) secondo il quale gli effetti di una azione, in un sistema complesso, dipendono non solo dalle intenzioni iniziali di chi agisce, ma anche da tutte le possibili intro-retro azioni dell’ambiente e, a lungo termine, sono imprevedibili (2).

Per un approfondimento sulle caratteristiche dei CAS si rimanda alla lettura del testo già citato e degli altri riferimenti bibliografici. Ma arriviamo al punto centrale: dato che il sistema in cui opero è complesso, sia che rivesta il ruolo di clinico che quello di manager, quali strategie posso adottare per contribuire a rendere l’erogazione di servizi e prestazioni sempre più sicura e affidabile? Posso controllare meglio i processi?

Nel saggio Decalogo della complessità (2), De Toni offre una potente metafora per spiegare la differenza tra l’affrontare un problema complicato e complesso, suggerendo inoltre uno schema di governo dei sistemi complessi. L’autore chiede di immaginare il volo di un aeromobile da un punto di partenza a un punto di arrivo. Se si vola con un aereo a motore, la traiettoria (il modello di risoluzione del problema) viene tracciata ex ante, cioè a tavolino prima del volo, e il pilota seguirà questa traiettoria. In questo caso, lo schema d’azione del pilota è coerente con quello del tradizionale approccio manageriale: analisi-pianificazione-implementazione.

Al contrario, se il volo avviene con un aliante, la traiettoria può essere ricostruita solo ex post, perché il pilota dovrà agire continuamente sui comandi per osservare e apprendere come l’aliante risponde al vento e, in base a queste osservazioni, adattare di volta in volta la sua risposta all’ambiente per raggiungere la meta prefissata. Lo schema di azione, in questo caso, si configura come azione-apprendimento-adattamento.

De Toni suggerisce che il governo dei sistemi complessi somiglia più al volo di un aliante dove non esiste una soluzione ottimale, ma piuttosto soluzioni contestuali correlate al qui e ora del contesto. Un CAS quindi non può essere controllato nel senso comune che abbiamo di questo termine, ma affrontato mantenendo alta la capacità di osservare gli effetti delle azioni per riconoscere schemi di comportamento e caratteristiche emergenti, al fine di apprendere e adattare di conseguenza la strategia di intervento. Il modello di governo azione-apprendimento-adattamento risulta essere il più adatto nei contesti complessi. Da questa prospettiva emerge l’importanza del primo passo, agire. Solo agendo si può apprendere e quindi adattarsi.

Inoltre, secondo De Toni, la gestione di un progetto complesso non richiede solo l’expertise di professionisti qualificati, ma anche il contributo di «manager capaci di “tecnologie sociali” che favoriscano l’iniziativa dei team nella lettura della situazione, l’assunzione del rischio dell’azione, la tolleranza dell’errore, l’apprendimento individuale e organizzativo, la condivisione della conoscenza, l’organizzazione della memoria collettiva, lo sviluppo di fiducia reciproca, la diffusione di coesione e di cooperazione tra persone e tra unità operative» (2, pag. 55).

Simulazione come tecnologia sociale nel management sanitario complesso

In linea con la descrizione offerta da De Toni, non si potrebbe forse interpretare la simulazione come una forma di “tecnologia sociale”? E non dovrebbe questa forma di “tecnologia sociale” entrare a far parte, in primis, del patrimonio culturale dei manager sanitari, che sono chiamati a mantenere il sistema sanitario adattivo e resiliente?

Potete facilmente immaginare qual è la mia risposta. Considero la simulazione una preziosa forma di “tecnologia sociale” che permette di agire processi complessi in un contesto protetto e, attraverso il debriefing, di osservare le dinamiche emergenti e apprendere, per condividere strategie adattive individuali e collettive.

Integrare la prospettiva che ci offre la scienza della complessità nel modus operandi quotidiano può generare una serie di conseguenze che potrebbero sorprenderci.

Un esempio di tale integrazione è rappresentato dall’approccio Safety II. Nel risk management classico si riconosce l’adozione di una metodologia predominante: Safety I. È un approccio reattivo basato sul modello di causalità lineare, che concentrandosi solo sull’analisi degli eventi negativi si interroga sul perché le cose sono andate male; ricerca la catena di cause/eventi che hanno portato all’esito negativo presupponendo che, identificando ed eliminando la causa, si possa prevenire il ripetersi dell’evento. Tuttavia, con l’aumento della complessità negli ambienti sanitari, alcuni autori sostengono che questo paradigma non sia più sufficiente. Dalla scienza della complessità che considera i nostri ambienti sanitari sistemi complessi adattivi emerge un approccio, Safety II, che sposta il focus dell’attenzione dall’analisi degli eventi negativi a quella degli eventi di successo, nell’ottica di condividere strategie adattive necessarie per la costruzione di sistemi resilienti (3).

Riconoscere e valorizzare il contributo dei professionisti sanitari implica anche comprendere la differenza tra work-as-imagined (il lavoro come descritto nei protocolli) e work-as-done (il lavoro reale, con tutte le sue variabili imprevedibili). In un contesto in cui il logoramento emotivo e la perdita di significato tra i professionisti sanitari sono in aumento, questo cambio di paradigma può portare a un maggiore apprezzamento del proprio ruolo, a strategie di supporto del personale più efficaci e, in ultima analisi, a un miglioramento del benessere dei lavoratori (4).

Dal punto di vista dei professionisti in prima linea (clinici, infermieri, operatori sanitari), questo approccio può contribuire a una riconciliazione con il sistema, confermando l’entusiasmo verso una modalità di formazione oggi imprescindibile.

Integrare simulazione e governance per un management sanitario resiliente

Per il management sanitario, integrare questa prospettiva significa ripensare, ad esempio, agli investimenti e a come allocare le risorse, non solo per le tecnologie sanitarie avanzate, ma anche per introdurre e mantenere una delle più potenti tecnologie sociali a disposizione: la simulazione.

Alcuni autori, tuttavia, hanno evidenziato delle difficoltà nell’implementare la prospettiva di Safety II, sottolineando la necessità di sviluppare strumenti che favoriscano l’integrazione equilibrata e complementare delle prospettive di Safety I e Safety II nella pratica quotidiana (5).

Il management che adotta la simulazione come strumento di tecnologia sociale, integrandola con gli strumenti tradizionali di clinical governance, non solo per la formazione, ma anche per analizzare e testare processi e procedure complesse, potrebbe contribuire in modo significativo a migliorare la resilienza del sistema attraverso la condivisione di strategie adattive e in ultima analisi contribuire a migliorare gli esiti sanitari. Un sistema che è in grado di adattarsi, apprendere e migliorare costantemente acquisisce senza dubbio un “vantaggio evolutivo” nel lungo periodo, diventando sempre più capace di affrontare con efficacia le sfide e le complessità del contesto sanitario contemporaneo (6).

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