OR o non OR? Definisce la valutazione…

Maxim Gorshkov sottolinea la necessità di una valutazione sistematica e oggettiva delle competenze dei giovani chirurghi prima che siano autorizzati a operare sui pazienti. Gli attuali sistemi di formazione possono portare a potenziali danni ai pazienti e a inefficienze. L’autore sostiene la necessità di una formazione obbligatoria basata sulla simulazione e di test oggettivi per garantire che i chirurghi raggiungano le competenze necessarie, con il supporto degli organismi medici nazionali.

OMG!

Gli automobilisti senza patente hanno invaso le autostrade – un titolo del genere allarmerebbe i lettori di qualsiasi rivista – meno male che non è vero. Un titolo simile, “Chirurghi senza licenza operano i pazienti”, non avrebbe di certo lasciato nessuno indifferente. Fortunatamente, i chirurghi varcano le porte della sala operatoria non solo dopo aver superato l’esame teorico, ma anche dopo aver dimostrato, in modo oggettivo, di saper posizionare i nodi in modo rapido e sicuro, suturare anastomosi intestinali strette e cateterizzare la vena succlavia con sicurezza, prima di essere autorizzati a operare i pazienti. Non è corretto? Oppure no? Purtroppo no, almeno non ovunque ^[4].

Cosa?

L’introduzione di una valutazione sistematica e oggettiva delle competenze dei giovani chirurghi comporta barriere organizzative, amministrative e finanziarie talmente elevate che persino gli appassionati non sono disposti a rompere la routine accettata. Il sistema non è trasparente, quindi i piccoli fallimenti vengono perdonati, le complicazioni possono essere sepolte da montagne di dati statistici e spiegate in modo convincente dal punto di vista clinico, in modo che il paziente non venga mai a sapere che la sua operazione avrebbe potuto essere fatta più velocemente e meglio – dopo tutto, le sale operatorie non hanno black-box come negli aerei o radar come sulle autobahn.   A distanza di oltre trent’anni, ricordo ancora con imbarazzo una delle mie prime pazienti, una babushka di 70 anni, a cui avevo suturato la cornea in modo non uniforme dopo l’estrazione della cataratta, causando un astigmatismo post-operatorio – fortunatamente non ha mai scoperto la causa.

Per cosa?

Ci sono diversi motivi per cui i chirurghi alle prime armi non dovrebbero essere autorizzati a partecipare alle operazioni fino a quando non avranno raggiunto un livello predeterminato di competenza pratica. Questo sistema è necessario innanzitutto per il bene del paziente. Se mi fosse stato offerto un corso di formazione prima di affidarmi alla sutura della cornea di un paziente e se il mio livello di competenza fosse stato valutato oggettivamente, quella nonna sarebbe stata salvata dall’astigmatismo. In ogni caso, un ulteriore trauma tissutale, anche se non così evidente e pronunciato, è inevitabile. La formazione dei giovani chirurghi in sala operatoria comporta un tempo di intervento più lungo e quindi un’ulteriore esposizione all’anestesia ^{[1, 10]}. Una valutazione tradizionale una tantum o addirittura un giudizio soggettivo di parte, invece di una valutazione sistematica multidimensionale delle prestazioni degli specializzandi, garantisce delle lacune. Secondo la teoria del formaggio svizzero di Reason [12], ^[12]il momento in cui si manifesterà l’incompetenza del chirurgo è solo una questione di tempo.

Inoltre, è irragionevole e costoso trascorrere del tempo in sala operatoria per insegnare le competenze tecniche di base agli specializzandi. Ci vogliono diversi anni in sala operatoria per raggiungere un livello accettabile di competenze chirurgiche di base, mentre la simulazione aiuta gli specializzandi PGY1 a raggiungere le competenze chirurgiche di base in poche settimane ^[2]. Gli specializzandi incompetenti, incapaci di assorbire il diluvio di informazioni che li bombarda, soffrono di sovraccarico cognitivo. Dedicano tutta la loro attenzione al controllo dei propri movimenti inetti, senza riserve per l’apprendimento di altre cose importanti che possono essere osservate e padroneggiate solo in sala operatoria e non possono essere acquisite nel centro di simulazione ^[7].  Quindi, questi preziosi semi di conoscenza pratica sono caduti sul terreno tra le spine dell’attenzione distratta e non sono cresciuti soffocati da questa sovrabbondanza mentale.

Perché?

Le situazioni di mancanza di valutazione oggettiva per l’ammissione in sala operatoria persistono per molte ragioni. Il sistema attuale non incoraggia i colleghi senior a dedicare il loro prezioso tempo alla formazione degli specializzandi: sono sommersi da altre cose da fare. Sorprendentemente, non tutti gli specializzandi sono disposti a passare ore a esercitarsi meticolosamente e sistematicamente su noiose abilità di base, come i violinisti che provano le scale. Un pilota non vuole schiantarsi con il suo aereo, un musicista teme di essere fischiato a un concerto dopo un passaggio falso e l’unica critica alle dita intrecciate inesperte in sala operatoria può essere il sorriso sogghignante dell’infermiera nascosta sotto la mascherina.

Un altro ostacolo non scontato è lo scarso interesse e, di conseguenza, la scarsa conoscenza da parte dei chirurghi della gamma di strumenti disponibili nel loro Armamentarium exercitatium. Gli specialisti praticanti hanno difficoltà a tenersi al passo anche con i principali progressi tecnologici e i principali aggiornamenti clinici, lasciando poco tempo ed energia per la simulazione. Quando ho tenuto una conferenza al 133° Congresso della Società Tedesca dei Chirurghi⁹ nella sessione dedicata alla formazione, c’erano appena cinquanta persone in platea – forse solo i relatori e i loro coautori come gruppo di supporto – su un totale di circa 3.000 partecipanti. Questo fenomeno non riguarda solo i chirurghi di lingua tedesca: il video della presentazione del Congresso SAGES sulle innovazioni del test remoto FLS-2.0 ha ricevuto ben 19 visualizzazioni, a fronte di 83,9 mila iscritti al canale SAGES ^[5]. Le conversazioni con i chirurghi mostrano non solo il loro disinteresse, ma anche la loro profonda ignoranza in materia. Certo, molti di loro sono passati davanti agli stand delle aziende leader del settore e alcuni di loro hanno persino eseguito alcuni compiti su simulatori virtuali o giocato a serious games con visori VR. Ma una comprensione ampia e profonda delle basi teoriche e delle tecniche pratiche della moderna metodologia di acquisizione delle competenze è al di là delle loro possibilità.

Come?

A nostra disposizione per la formazione di endoscopisti, urologi, ginecologi, oculisti – di fatto, tutte le specialità chirurgiche – c’è un’ampia gamma di simulatori, dai più semplici dispositivi e video box ai più complessi simulatori virtuali aptici, per qualsiasi compito, carico di formazione e dimensione del portafoglio ^[6]. Ancora più importante è il fatto che sono stati sviluppati e convalidati programmi di formazione con criteri chiari per il loro completamento con successo OSATS ^[11]FLS (ora nella versione 2.0) ^{[13, 14],} BESTA ^[8], FES ^[18] e alcuni di essi sono obbligatori in diversi paesi, ma in Europa non sono così diffusi e obbligatori [16].

^[16].

In conclusione?

Il curriculum formativo approvato dovrebbe descrivere metodi e tecnologie per l’addestramento alla simulazione e per la valutazione oggettiva di ogni abilità chirurgica di base (legare i nodi, suturare, cateterizzare, bucare, ecc.), che dovrebbe diventare sistematica e obbligatoria, non facoltativa. Solo i risultati positivi dei test oggettivi (“patente di guida”) aprono la porta della sala operatoria, dando accesso all’assistenza nelle procedure (“permesso di formazione”). È ingenuo pensare che saranno gli stessi chirurghi a farsi carico di questo onere: si tratta di un carico aggiuntivo legato all’eliminazione delle mani di assistenza degli specializzandi. Non solo durante la formazione, ma anche durante la pratica chirurgica di routine, le scatole nere dovrebbero essere utilizzate in sala operatoria: questa idea sta trovando sempre più sostenitori [17]. ^[17]. Only administrative structures, such as national surgical societies, medical insurance companies, or ministries of health, can make this practice obligatory.  

Il nostro ruolo di simulazionisti comprende anche la sensibilizzazione. Più i chirurghi interagiscono con il centro di simulazione (che non è ancora il loro ambito tradizionale nonostante la formazione in cure d’emergenza) e vedono i vantaggi dei metodi di acquisizione delle abilità pratiche su modelli (fisici, virtuali e ibridi) rispetto al classico schema di apprendistato, prima l’ovvio, il ragionevole e l’inevitabile diventeranno realtà.

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