Gli incidenti legati alle attività di simulazione si sono verificati e rappresentano una sfida per chi opera nel settore. Costituita nel 2015, la Foundation for Healthcare Simulation Safety promuove la consapevolezza e la condivisione degli incidenti e delle pratiche sicure relative alla riduzione dei rischi e dei pericoli della simulazione.
La simulazione è diventata parte integrante dell’educazione sanitaria ed è intesa come un modo sicuro per i discenti di esercitarsi nelle abilità, nel processo decisionale e nel lavoro di squadra. Tuttavia, l’intersezione tra il mondo simulato e quello reale può introdurre rischi imprevisti per la sicurezza dei pazienti, dei discenti, degli educatori e del personale. Gli incidenti legati alle attività di simulazione si sono verificati e rappresentano una sfida per chi opera nel settore. Il più grave, a nostra conoscenza, è stato un incidente avvenuto nel 2015 negli Stati Uniti, in cui è stato inavvertitamente somministrato del liquido endovenoso simulato in una clinica di chirurgia ambulatoriale. Almeno 40 pazienti hanno ricevuto acqua di rubinetto non sterile per via endovenosa, causando gravi malattie e un decesso. Di conseguenza, la Food and Drug Administration statunitense ha emanato requisiti di etichettatura per i materiali di simulazione prodotti per il commercio.
Nel 2014, uno di noi (DR) aveva pubblicato un commento intitolato Ignaz Semmelweis Redux, riflettendo sulle potenziali conseguenze e rischi indesiderati della simulazione, soprattutto quando praticata in situ. Pochi mesi dopo, si è verificato l’incidente del fluido endovenoso descritto sopra, e ci siamo resi conto che un’attenzione seria ai rischi della simulazione era effettivamente giustificata.
Nel 2015 abbiamo costituito la Foundation for Healthcare Simulation Safety (FHSS) con l’obiettivo di promuovere la consapevolezza e la condivisione di incidenti e pratiche sicure relative alla riduzione dei rischi e dei pericoli della simulazione. FHSS (https://healthcaresimulationsafety.org) has operated since as a not-for-profit volunteer run organization attempting to assist the community to practice safe simulation.
Fin dall’inizio ci siamo resi conto che sarebbe stata utile un’etichetta standard riconoscibile per le attrezzature e le forniture simulate. Questa etichetta (immagine 1) doveva fornire un chiaro segnale visivo che sarebbe diventato universalmente riconosciuto, simile alle avvertenze sul veleno di un teschio e delle ossa incrociate. Un modello di questa etichetta può essere scaricato dal sito web della FSSH per essere stampato con una stampante a colori su un cartoncino standard.
Oltre alle etichette, FSSH cerca di aumentare la consapevolezza pubblicando aneddoti anonimi di incidenti di simulazione. Siamo lieti di condividere le esperienze di incidenti o quasi incidenti e le pubblicheremo affinché altri possano trarne beneficio. “Quasi tutti coloro che praticano la simulazione sembrano avere una storia e crediamo che condividendola si possa aumentare la consapevolezza dei rischi e aiutare gli altri a evitare incidenti potenziali”.
Alcuni esempi che ci sono stati descritti includono: 1) Attivazione non pianificata di squadre di pronto intervento, come nel caso di un ospedale la cui squadra per l’arresto cardiaco ha trascorso un’ora a cercare un paziente in arresto segnalato all’operatore dell’ospedale da un evento simulato. 2) Lesioni fisiche, come nel caso di un tirocinante che si inietta l’adrenalina nel pollice tenendo la penna iniettatrice all’incontrario. 3) I visitatori si sono agitati, spaventati e hanno chiamato la polizia quando hanno assistito a un’esercitazione simulata di sparatoria, credendo che si stesse verificando una vera e propria emergenza. 4) I pazienti sono stati evacuati da un centro medico dopo che un’esercitazione è stata accidentalmente annunciata come un evento reale.
Nel 2018, un editoriale su questo tema, Simulation Safety First; An Imperative, è stato pubblicato contemporaneamente su Simulation in Healthcare, Advances in Simulation e Journal of Surgical Simulation. Siamo grati ai nostri colleghi per aver tradotto l’editoriale in spagnolo e portoghese. Le traduzioni sono pubblicate sul nostro sito web.
Incoraggiamo gli educatori alla simulazione di tutto il mondo ad adottare pratiche per mitigare i rischi di danni derivanti dalla formazione in simulazione. Il Simulation Safety Pledge è un buon punto di partenza per rendere più sicure le vostre pratiche di formazione.
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