La medicina territorial tiene características específicas y las simulaciones también: similitudes y diferencias, y posibles implicaciones para la metodología docente
Introducción
El uso de la simulación en el ámbito médico tiene su origen en una intuición de HD Barrow, neurólogo estadounidense y profesor universitario de la Universidad del Sur de California, a finales de los años sesenta, junto a la cama de un paciente. Durante el mismo periodo, y siempre en la misma universidad, se diseñó el primer simulador de paciente controlado por ordenador, Sim Uno. En los años 80, D. Gaba dirigió el diseño de CASE (Comprehensive Anesthesia Simulation Environment), un maniquí complejo, colocado en el quirófano de un hospital.
Estas dos vertientes han evolucionado a lo largo de los años creando diferentes especificidades en función del entorno en el que se han utilizado. El debate inicial sobre «paciente estructurado» y «paciente simulado» se ha vuelto más complejo: el entorno en el que se utiliza la simulación ha cobrado relevancia sobre todo al declinar el uso de la metodología y las herramientas tecnológicas, que se subdividen de forma diferente según el ámbito de actuación.
En este artículo nos gustaría centrarnos en las especificidades del enfoque territorial, no en oposición a otros campos, sino identificando similitudes y diferencias, con implicaciones en la metodología didáctica y en los actores y herramientas implicados.
Especificidad del entorno de diagnóstico y del tratamiento territorial
La sociología médica, a partir de los escritos pioneros de Parsons T (1957) y Freidson E (1960), se ocupó no sólo de la medicina en general, sino también y sobre todo del entorno en el que se ejercía y de cómo éste modificaba la propia gestión clínica de los pacientes. Freidson argumentó que cuando los pacientes locales van al médico muy a menudo vienen «preparados» con una idea de diagnóstico y terapia ya formulada en la cabeza. Los pacientes locales tienen el control de las indicaciones del médico (o sanitario o educador) que deben seguir, de si deben o no realizar investigaciones, de si deben o no acudir a especialistas, de si deben o no atenerse al tratamiento. También consultan a amigos, parientes, personas que consideran con conocimientos sanitarios, además del omnipresente Dr. Internet.
Esto no implica una gran diferencia en los valores del enfoque humanitario, sino una diferencia precisa en el campo de acción y el método, incluida la formación. (McWhinney IR, 1993; Salvestroni F, 1968)
Por ejemplo, la distinción entre duro y la competencias interpersonales, ya sea útil como base docente, parece insuficiente para la práctica de la simulación territorial, cuando se trata de determinadas necesidades educativas que permiten al profesional sanitario garantizar la seguridad, la asunción y el proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente.
Simulación y territorio.
Aunque nuestra experiencia con simulaciones también abarca cursos educativos para diversos profesionales de la salud, como enfermeros, estudiantes de medicina y otros trabajadores sanitarios, en estas reflexiones nos centramos en los médicos de medicina general, para los que hemos realizado muchas simulaciones en los últimos 15 años.
Algunas características de las simulaciones territoriales
En primer lugar, hay que considerar que el territorio es un entorno para el que es necesario un enfoque holístico. Sin entrar en detalles sobre el concepto de «holismo», pretendemos que la enseñanza para los que trabajan o van a trabajar en el territorio se haga centrándose en los aspectos clínicos, de gestión y relacionales al mismo tiempo, concentrándose, según el contexto y el aula, en los aspectos que surjan como prioritarios o críticos.
En las primeras simulaciones, sobre todo para quienes no están familiarizados con las simulaciones, hay que tratar con atención los tres aspectos, especialmente el relacional, que debe insertarse gradualmente. En el territorio, de hecho, es probable que los pacientes lleven a la consulta los valores, las creencias y el «sentido común» de la comunidad en la que viven. Muy a menudo, los profesionales y los trabajadores sanitarios territoriales también forman parte de la misma comunidad.
El concepto de fidelidad en las simulaciones territoriales
El uso tradicionalmente escaso de la tecnología en el territorio nos permite centrarnos en dos aspectos críticos que son el recorrido lógico (clínico) del profesional y la gestión intersubjetiva de las experiencias de salud y enfermedad.
En educación, desde los inicios de la práctica de la simulación, nos hemos planteado la cuestión del realismo o la «adhesión a la realidad». Muy a menudo los participantes se quejan de que «si hubiera tenido delante a un paciente de verdad» habría sido diferente. Esta afirmación nos llevó a menudo a presentar la simulación a los alumnos como «un puente entre el aprendizaje teórico y el práctico», haciendo hincapié en la similitud con los gimnasios de escalada para los que aprenden a escalar y en la dimensión de la realidad. Está claro que por muy «fiel» que sea la simulación, la práctica sobre el terreno, guiada por un tutor, es diferente.
El concepto de fidelidad es muy importante en las prácticas de detección y evitación de errores, especialmente en situaciones críticas concretas en las que la seguridad del paciente puede correr un grave riesgo.
El término fidelidad de la simulación se utiliza tradicionalmente para definir el grado en que un simulador reproduce la realidad. Aunque no existe un consenso unánime en la literatura, podemos definir la fidelidad en tres dimensiones:
1 – fidelidad de los materiales/equipos, se refiere al grado en que el simulador y los equipos duplican las apariencias y sensaciones del mundo real.
2 – fidelidad del entorno, se refiere al grado en que el simulador y el entorno del simulador reproducen experiencias de movimiento, visuales, auditivas, es decir, generalmente de tipo sensorial.
3 – fidelidad psicológica, depende de hasta qué punto el alumno percibe que la simulación es un sustituto creíble de esa formación concreta. En otras palabras, la fidelidad psicológica incluye todos los aspectos que determinan si las personas formadas percibirán que su actuación en el simulador se reproducirá en la vida real.
Alcanzar un alto nivel de fidelidad es quizá más fácil en aquellas situaciones críticas, como las que suelen darse en los servicios de urgencias, en las que la fidelidad del equipo y del entorno es reproducible y puede recrearse. De lo contrario, en una situación doméstica, en la que intervienen varios profesionales sanitarios para una crisis psiquiátrica, por ejemplo, pero también para una urgencia médica, en presencia quizás de las fuerzas del orden y otros actores, es mucho más difícil recrear un entorno de alta fidelidad. Lo fundamental en el ámbito territorial es la interacción entre las distintas figuras intervinientes: vecinos, curiosos, incluso el párroco en algunos entornos, que interactúan con el paciente. Esto hace que el entorno de trabajo sea a menudo impredecible y turbulento.
Por ello, pensamos en incluir otro indicador que debería equilibrarse con los demás, y que es más fácil de articular que la «fidelidad psicológica», pero que puede integrarse con ella. El concepto es lo que llamamos «intensidad relacional». Es diferente de la fidelidad psicológica, que sólo describe una interacción entre seres humanos o grupos de seres humanos. Por ejemplo, durante una simulación hospitalaria in situ, en urgencias, la presencia de familiares puede implicar una intensidad relacional media o alta , independientemente del uso de tecnologías de alta fidelidad. La intensidad relacional tiene en cuenta tanto la interacción con el paciente como las experiencias subjetivas del profesional sanitario y la necesidad de que éste sea consciente de ellas. Ampliando el concepto de Schon de reflexión durante la acción, podríamos decir que considera el nivel de conciencia emocional y afectiva durante la acción. La intensidad relacional depende, por tanto, del contexto en el que tiene lugar el proceso de diagnóstico y tratamiento y está muy relacionada, en el ámbito educativo, con las características del alumno. Puede tratarse de diferentes maneras, pero siempre es útil, si no necesario, definir la presencia y el grado.
Habilidades blandas en la simulación territorial
Otro concepto en el que detenerse es el de competencias blandas (o competencias no técnicas), que suele referirse a componentes psicológicos (y también sociales) y relacionales. Sin embargo, si aceptamos la complejidad de la mente, tal y como ha propuesto la neurociencia en los últimos veinte años, incluso con diferentes puntos de vista aún en discusión, las soft-skills parecen complejas de enseñar y evaluar. Es aún más complejo en el ámbito de la medicina territorial, donde la gestión de las relaciones se plasma en la clínica y la gestión del propio proceso asistencial.
Además, las simulaciones territoriales complejas requieren un enfoque que tenga en cuenta no sólo el razonamiento clínico, sino también, al menos parcialmente, las experiencias del profesional que interfieren, para bien o para mal, en la clínica y la gestión. Esto es más relevante en situaciones territoriales complejas (enfermos terminales, residencias de ancianos, etc.).
En el territorio, las simulaciones pueden hacerse con dispositivos sencillos. Muy a menudo, es mucho más útil y funcional contar con un «simulador en vivo», o con un actor bien entrenado.
Por lo tanto, se hace necesario, junto con la formación de los facilitadores de la simulación (con diferentes tipos de competencias relacionadas con el tipo y el contexto de la simulación), diseñar la formación y el «mantenimiento» de un grupo de simuladores o actores.
Conclusión
La rapidísima expansión del uso de la metodología de simulación en todo el mundo también ha ampliado los ámbitos de aplicación y ha dado lugar a la necesidad de una «especialización» metodológica en función del contexto. En efecto, existen especificidades contextuales que obligan a diferenciar el método en función del entorno de utilización.
Se abre a nuestra vista una nueva era para el mundo de la simulación, en la que existen vías comunes tanto en el método como en la formación de quienes trabajan en ella.
Por último, se hace imperativo que los nuevos profesionales, que ahora trabajan sin función ni reconocimiento, como los simuladores/actores, sean reconocidos institucionalmente y reciban la formación adecuada.
| BIBLIOGRAFÍA Parson T (1957). Sociologia della Medicina, Feltrinelli, Milán 1977. Freidson E. Control del cliente y práctica médica. (1960) Trad. it: Il controllo del cliente e la pratica professionale del medico, en: Maccaccaro A ed altr (a cura di) Sociologia della medicina Feltrinelli Milano 1977 McWhinney I.R. Por qué necesitamos un nuevo método clínico. Centro de Estudios de Medicina Familiar, Dep. of Family Medicine, The University of Western Ontario, London, Ontario, Canadá, Scand J Prim Health Care 1993: I I: 3-7 Salvestroni F.,«Il medico della persona» Vallecchi Firenze 1968 D. Nestel, M. Bearman. Simulated Patient Methodology – Theory, Evidence and Practice -, publicado en 2015 John Wiley & Sons Ltd, The Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex, PO198SQ, Reino Unido. |
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