Las emociones en simulación

En la formación médica, las emociones en la simulación desempeñan un papel crucial, que va mucho más allá de la adquisición de habilidades técnicas. La importancia de las habilidades emocionales, los fundamentos neurobiológicos de las emociones y un innovador gradiente de emociones ofrecen una nueva perspectiva para enriquecer el aprendizaje y el debriefing en escenarios clínicos simulados.

«Tu chiamale se vuoi…» (Emozioni, L. Battisti, 1970)

La simulación en medicina implica a los profesionales de una manera profunda.

Las habilidades técnicas siempre han sido el objetivo principal de la formación universitaria para mantener la competencia a lo largo del tiempo. Desde hace algunos años, la atención se centra en las habilidades no técnicas, el comportamiento, el trabajo en equipo, la protección del cuidador, la seguridad del receptor de los cuidados. Sólo recientemente se ha tomado conciencia de la importancia de las competencias emocionales (Capogna, Ingrassia, et al 2022). Gestionar las emociones propias y las del equipo es un reto permanente.

La salida del rol es en simulación la fase en la que se exploran las propias emociones en un escenario clínico. 

Fundamentos neurobiológicos de las emociones

En el cerebro, las emociones surgen en la parte más antigua, el palencéfalo, que incluye el locus ceruleus, el hipocampo, la amígdala, la ínsula, el córtex orbitofrontal y el córtex cingulado anterior. Las funciones cognitivas superiores de nuestro cerebro están representadas en el telencéfalo. La corteza cerebral procesa conscientemente los estímulos perceptivos. El palencéfalo influye en el telencéfalo, pero no ocurre lo contrario. Las reacciones del palencéfalo son rápidas, como en la expresión del miedo. Nuestro cuerpo entra en contacto con el mundo exterior a través de los cinco sentidos: tacto, vista, oído, gusto y olfato. No es casualidad que hablemos de sensación o activación de uno de los órganos de los sentidos.

El cerebro transforma la información sensorial en percepción. 

La percepción nunca está en su estado nativo: el estado emocional, las experiencias previas y la perspectiva con respecto al objeto de la sensación cambian el contenido de la percepción.

Un experimento clásico es la demostración de que los colores no existen en la naturaleza, sino que son el resultado del procesamiento que recibe el nervio óptico y se procesa a nivel neuronal (Von Foerster 2001 citado en Nardone 2019).

Las emociones surgen de la percepción de la realidad interna y externa que se origina a partir de las sensaciones (Watzalawick 1981). Considerando la vía percepción > emoción> reacción (Nardone 2019), la mayor parte del tiempo la interacción percepción – emoción se produce por debajo del nivel de conciencia (Koch 2012). Por tanto, los procesos cognitivos no son responsables de las emociones porque son posteriores al procesamiento de las emociones (Searle 1990).

Clasificación e investigación sobre las emociones

Un punto de partida son las investigaciones que estudiaron las emociones universales a través de expresiones no verbales en diversas culturas (Ekman 1973, Ekman 1985). En la primera versión, había seis emociones universales: miedo, alegría, ira, desprecio, sorpresa, vergüenza. En una versión reciente, las emociones se dividieron en primarias y secundarias. Las primarias se redujeron a cuatro: miedo, dolor, placer e ira (Ekman 2010).

Otra clasificación autorizada de las emociones básicas o primarias es la proporcionada por el psicólogo estadounidense Robert Plutchik (1980). Distingue cuatro pares de expresiones emocionales: (1) alegría frente a tristeza; (2) miedo frente a ira; (3) anticipación frente a sorpresa; (4) asco frente a aceptación.

Se mantiene la noción de que las emociones primarias son por naturaleza inconscientes, como respuesta a estímulos internos y externos (Nardone 2019). Las emociones son también una «competencia sin comprensión» (Dennet 2018).

La investigación de los últimos años también ha analizado las emociones secundarias, que han aumentado de 6, a 8, a 11, hasta 27. La limitación es que muchas emociones corresponden a estados de ánimo, sentimientos o actitudes (Nardone 2019).

La piedra filosofal de la neurociencia es la búsqueda de la sede biológica de las emociones en el cerebro. Hasta la fecha, los modelos experimentales no han logrado resultados convincentes, ni siquiera con modelos de anatomía y fisiología comparadas, como en el caso de las ratas.

Tras realizar varios experimentos y observar el cerebro de cientos de personas con ayuda de técnicas de resonancia magnética, Richard Davidson (2012) formuló la teoría de los estilos emocionales, según la cual cada persona tiene su estilo emocional particular, que sería la forma en que cada uno de nosotros responde a las experiencias de la vida. Cada estilo emocional se rige por circuitos cerebrales específicos e identificables, y puede observarse mediante métodos objetivos de laboratorio. Con esta teoría, pasamos de la competencia sin comprensión a la competencia consciente. Los seis estilos emocionales controlados por funciones cerebrales cognitivas son: resiliencia, perspectiva, intuición social, autoconciencia, sensibilidad al contexto, atención.

La investigación científica también se ocupa de la inducción de emociones. La evocación de experiencias, recuerdos, fantasías tienen efectos similares al estímulo de los cinco sentidos y, por tanto, pueden desencadenar la percepción y activación de una emoción. De ello se deduce que nuestro cerebro activa las emociones y las posibles reacciones, ya sea mediante la activación sensorial o la introspección.

Sobre la activación de las emociones, existen al menos cuatro escuelas de pensamiento (Nardone 2019). 

• El psicoanálisis implica la inducción de emociones mediante la representación. El analista ayuda al individuo a traer a colación recuerdos, sueños, experiencias intensas. El procesamiento guiado tiende a eliminar los traumas enterrados en el inconsciente de la persona, empezando por las emociones que los provocaron.
• El método conductual induce emociones mediante estímulos fisiológicos reflejos condicionados. Por su naturaleza es experimental y tiene lugar en el laboratorio
• La hipnosis estimula las emociones mediante un estado alterado de conciencia con el objetivo de amplificar las percepciones externas e internas.
• La empatía es el método basado en la relación entre individuos para inducir la emoción. La emoción se comparte (Rogers citado en Nardone 2019).  Las neuronas espejo son la demostración neurobiológica del valor de la relación empática (Rizzolati 2006, Ramachandran 2010).

El último método es el más comprensible incluso para quienes no trabajan en el campo de la neurociencia. Los profesionales sanitarios tratan con personas que experimentan momentos de gran fragilidad. El intercambio de emociones a través de la empatía es una parte fundamental de los cuidados. La simulación, con su búsqueda de realismo, tiende al mismo resultado.

Quando il debriefing diventa strategico

Las emociones en la simulación y el papel del debriefing

El debriefing tras el escenario clínico es una práctica reflexiva con buen criterio. El debriefing analiza el camino corto y largo de la percepción y la reacción a los acontecimientos ocurridos durante el escenario. El camino corto coincide con la salida del rol, es decir, el de-roleing. La pregunta, todavía en la sala de simulación o cerca de ella, «¿Cómo te sientes?», «¿Cómo te sentiste durante el escenario?» explora la emoción predominante del participante en ese momento, en ese lugar, en esa situación. Con el método estratégico, las preguntas sobre la emoción se orientan hacia las 4 emociones primarias: placer, dolor, miedo e ira. La prueba para el participante es haberse interpretado a sí mismo en una realidad simulada. A veces surge la decepción, la ira, la confusión. A menudo, el participante está satisfecho con su interpretación. La emoción es personal y no requiere comentarios durante la salida del papel.

El camino largo es el debriefing, que por su naturaleza es una práctica reflexiva. En el transcurso del análisis, el debriefer puede mencionar la emoción expresada por un participante al salir del papel y analizarla en profundidad. La propia percepción se convierte en un proceso cognitivo sobre el que razonar.

Un buen debriefer debe conducir al participante a una experiencia emocional correctiva de la emoción inicial. El término «experiencia emocional correctiva» fue acuñado por el psicoanalista F. Alexander en 1946, describiendo un enfoque terapéutico en el que se ayuda al paciente mediante la experiencia directa de las emociones a «corregir» el impacto de experiencias negativas anteriores. El cambio es, de hecho, el verdadero objetivo de la simulación: si la misma situación volviera a producirse en la vida real, el enfoque sería más eficaz y el trabajo en equipo el centro de atención.

Propuesta de clasificación de las emociones en la simulación

Un estudio de 2017 analizó 2185 vídeos cortos de personas que expresaban una emoción e identificó 27 emociones, entre primarias y secundarias (Cowen y Keltner 2017). Según los autores, la frontera entre los distintos estados emocionales no está bien definida: los gráficos del estudio muestran que existe un gradiente entre las emociones que a veces las hace fluidas.

La lista de 27 emociones: Miedo, Ira, (Dolor, Tristeza), (Placer, Alegría, Felicidad), Asco, Sorpresa, Admiración, Adoración, Apreciación estética, Gozo, Ansiedad, Asombro, Vergüenza, Aburrimiento, Tranquilidad, Confusión, Anhelo, Empatía (sobre todo ante el dolor), Éxtasis, Excitación, Horror, Interés, Nostalgia, Alivio, Romanticismo, Plenitud, Deseo sexual… 

La clasificación propuesta de las emociones en la simulación sugiere que no todas las 27 emociones identificadas en 2017 son relevantes en este contexto. Se propone que cada emoción primaria esté vinculada a emociones secundarias que representan un gradiente de la misma. Estas emociones pueden pertenecer a la esfera personal, dividida en física y espiritual, o a la esfera social, que puede estar relacionada con la persona individual o con el grupo. En concreto, el Placer es la emoción primaria para la esfera física personal, el Dolor para la espiritual, el Miedo para la esfera social individual y la Ira para la esfera grupal. Estas categorías primarias dan lugar a una tabla que muestra el gradiente de las emociones primarias. La hipótesis es que, en la simulación, este gradiente facilita a los participantes la expresión de sus emociones durante el debriefing postclínico. Sería necesario un estudio específico para confirmar esta hipótesis.

Gradiente de emociones primarias en las simulaciones

Esfera personal			Esfera social
Física	Placer – Asombro – Repugnancia		Relativa a la persona	Miedo – Excitación – Disfrute – Alivio
Espiritual	Dolor – Tristeza – Ansiedad – Aburrimiento – Sorpresa – Alegría – Felicidad		Relativa al grupo	Ira – Vergüenza – Confusión – Interés Tranquilidad

Conclusiones

La importancia de las emociones en la simulación surge como elemento crucial para un aprendizaje profundo y significativo en el contexto sanitario. Mediante la comprensión neurobiológica de las emociones y su clasificación, podemos esbozar estrategias más eficaces para el debriefing y la formación, que permitan a los profesionales navegar y gestionar las respuestas emocionales de forma productiva. La propuesta de una clasificación específica para las emociones en la simulación sugiere una nueva vía para seguir perfeccionando estas técnicas, haciendo hincapié en la necesidad de futuras investigaciones para validar y perfeccionar este enfoque. En última instancia, reconocer e integrar las dimensiones emocionales en las simulaciones sanitarias no sólo enriquece la experiencia formativa de los profesionales, sino que también contribuye a mejorar la calidad de la atención al paciente, haciendo que los profesionales sanitarios estén más preparados y sean más empáticos y resistentes ante los retos clínicos.

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