La simulación al servicio del riesgo clínico

El Hospital Regional de Bellinzona y Valli ha integrado la simulación in situ en la gestión del riesgo clínico, transformándola de herramienta formativa a palanca estratégica para la mejora de los procesos. Con el proyecto SIMPASS, nacido de la colaboración con el Centro Cantonal de Simulación, el ORBV ha adoptado un enfoque proactivo de la seguridad, basado en debriefings estructurados, análisis de los factores contribuyentes y construcción de la resiliencia. Una experiencia concreta que demuestra cómo la simulación puede convertirse en un motor de aprendizaje sistémico y un pilar de la cultura de la seguridad en la sanidad.

Del error humano a la resiliencia del sistema

Según el famoso psicólogo James Reason, el error humano es universal e inevitable; puede reducirse, pero nunca eliminarse. Sin embargo, los errores también ofrecen valiosas oportunidades de aprendizaje para evitar que se repitan a nivel individual, de equipo y de sistema. Las organizaciones sanitarias deben crear condiciones de trabajo óptimas y aplicar medidas para reducir la probabilidad de errores. Tradicionalmente, la gestión del riesgo se ha centrado en la estandarización para reducir la variabilidad humana, partiendo del supuesto de que el estricto cumplimiento de los procedimientos garantiza la seguridad. Sin embargo, el enfoque Safety-II (Hollnagel) reconoce que la adaptabilidad es fundamental para la resiliencia del sistema. La simulación in situ ofrece a los profesionales sanitarios un entorno seguro para perfeccionar sus habilidades técnicas y no técnicas, promoviendo la comunicación, el liderazgo y el trabajo en equipo directamente en su entorno clínico, lo que mejora la seguridad del paciente y la calidad de la atención. Por lo tanto, la seguridad del paciente se beneficia enormemente de los programas de simulación, y ahora se habla de la simulación como un elemento integral de la gestión del riesgo clínico. Un sistema sanitario demuestra una gran madurez en la gestión del riesgo cuando la simulación no se utiliza solo para formar a los operadores individuales, sino también para poner a prueba los sistemas, detectar vulnerabilidades en los procesos y prevenir eventos adversos antes de que se produzcan en pacientes reales.

Simulación y riesgo clínico: la integración en el Hospital Regional de Bellinzona y Valli

En el Hospital Regional de Bellinzona y Valli (ORBV) todo comenzó en 2021, cuando se empezó a combinar, con la colaboración del Centro Cantonal de Simulación (CeSi), las prácticas de simulación in situ con las actividades de gestión de riesgos del Servicio de Calidad y Seguridad de los Pacientes. Un proceso de transformación cultural y metodológica que ha llevado a integrar progresivamente la simulación in situ con las metodologías de gestión del riesgo clínico y organizativo. Un enfoque con el que se quería anticipar las situaciones críticas y reforzar la seguridad psicológica de los equipos.

El ORBV es una estructura estratégica dentro del Ente Ospedaliero Cantonale (EOC), la red hospitalaria pública multisitio del cantón del Tesino, en Suiza, que cuenta con un total de aproximadamente 1000 camas. El ORBV garantiza una amplia gama de servicios, que incluyen atención de urgencia, asistencia hospitalaria general y servicios especializados a nivel regional y cantonal. La estructura alberga centros de referencia de importancia nacional, como el Instituto Oncológico de la Suiza Italiana (IOSI) y el Instituto Pediátrico de la Suiza Italiana (IPSI). A lo largo de 2024, el hospital gestionó 12 639 ingresos, 265 902 consultas ambulatorias y realizó 8089 intervenciones quirúrgicas. Con una plantilla de 1830 empleados, entre los que se encuentran 430 médicos y 816 enfermeros, el ORBV se confirma como un pilar fundamental para la prestación de una atención sanitaria de alta calidad y para la atención de la población de la zona.

El camino recorrido por la ORBV no ha sido lineal, sino rico, nacido sobre el terreno, a partir de la experimentación de diversos enfoques y de la escucha de las necesidades reales de los equipos, y que hoy se concreta en un enfoque integrado de la simulación al servicio de las actividades de gestión de riesgos para mejorar los procesos clínicos y organizativos.

Simulation for Complex Healthcare Management

El nacimiento de SIMPASS para la seguridad del paciente

El punto de partida fue la creación del grupo SIMPASS (Simulation for Patient Safety), una red interprofesional compuesta por médicos, enfermeros, expertos en formación de adultos y coordinada por el Servicio de Calidad y Seguridad de los Pacientes. En particular, queríamos detectar los errores antes de que pudieran tener consecuencias para los pacientes, transformando situaciones críticas reales en oportunidades de aprendizaje y mejora de nuestro sistema hospitalario.

Desde el principio contamos con la colaboración del Centro de Simulación (CeSi) del CPS de Lugano, referente en todo el cantón del Tesino en materia de simulación en el ámbito sanitario. Con ellos intentamos uniformar el grupo en cuanto a las metodologías de diseño de las simulaciones in situ para adaptarlas bien a los contextos clínicos reales.

Ninguno de nosotros quería improvisar: teníamos que aprender a construir escenarios realistas y relevantes para nuestro contexto hospitalario, involucrando a los profesionales directamente en los departamentos donde trabajan cada día. Así pues, comenzamos seleccionando eventos adversos reales y cuasi-errores (near miss) ocurridos en el hospital como base para nuestros escenarios de simulación. Este enfoque nos garantizaba que cada ejercicio no fuera solo un entrenamiento abstracto, sino una verdadera prueba de estrés del sistema en los puntos débiles concretos identificados por un análisis preliminar de los riesgos. (Deutsch et al., 2024)

Para nosotros, la simulación se ha convertido progresivamente en una herramienta operativa y sistémica,

capaz no solo de entrenar las competencias individuales, sino también de activar mecanismos colectivos de observación, reflexión y adaptación en los contextos reales en los que se trabaja cada día. Nuestro programa anual de simulación cuenta hoy con más de 400 profesionales y todos los departamentos, integrando de forma estructural la simulación con la gestión de riesgos.

De la formación a las herramientas de gestión de riesgos

Al principio, nuestras simulaciones se centraban en aspectos clínicos y formativos. Pronto nos dimos cuenta de que, para dar un salto cualitativo, debíamos incorporar herramientas estructuradas de análisis de riesgos en el ciclo de diseño. Así pues, comenzamos a mapear los procesos clínicos de cada escenario con métodos como las tablas SIPOC y los diagramas de flujo (swimlane), para visualizar claramente las fases y las interacciones críticas. Posteriormente, se utilizaron técnicas como HAZOP, BowTie y Fault Tree Analysis. Cada uno de estos métodos se probó e integró, lo que contribuyó a reforzar el enfoque preventivo de la simulación.

Después de cada simulación, llevamos a cabo un debriefing estructurado y recopilamos «en caliente» las observaciones del personal, ya que es en ese momento cuando suelen surgir las deficiencias ocultas del sistema. Paralelamente, nos centramos en la cultura organizativa: queríamos que todos los participantes se sintieran seguros a la hora de expresar sus dudas y errores durante el debriefing, sin temor a ser culpabilizados. Con el tiempo, hemos observado un aumento tangible de la seguridad psicológica en los equipos, con personas que hablan abiertamente de lo que va mal y de lo que va bien, y que ya no tratan los errores como culpas individuales, sino como oportunidades de mejora. Este cambio de actitud es un elemento clave de una cultura de seguridad sólida, respaldada por un alto nivel de confianza y comunicación abierta. La experiencia de ORBV confirma lo que también se desprende de la bibliografía sobre entornos de alta fiabilidad (Kingston et al., 2022): para reforzar la seguridad de los pacientes, es esencial cultivar una cultura de aprendizaje continuo basada en la seguridad psicológica. Por este motivo, hemos invertido de forma estructurada en el debriefing como herramienta de aprendizaje reflexivo y hemos involucrado activamente a los responsables clínicos y organizativos desde las primeras fases.

La simulación in situ se ha integrado formalmente en el Plan Anual de Calidad y Seguridad del Paciente,

consolidando su papel no solo como actividad formativa, sino como palanca estratégica para el desarrollo organizativo.

Análisis estructurado y construcción de la resiliencia organizativa

Junto con los debriefings estructurados en caliente, hemos introducido un segundo momento sistemático de análisis «en frío», organizado entre tres y cuatro semanas después de los ejercicios. En estas sesiones, se vuelve a convocar a todo el equipo y, también mediante el visionado guiado de los vídeos grabados de la experiencia simulada, se analizan colectivamente las acciones realizadas. Entramos, por tanto, en una fase crucial de nuestro recorrido: la identificación de los factores contribuyentes y las barreras a la seguridad, inspirándonos en el modelo de factores de Vincent. Aquí no nos limitamos a preguntarnos qué ha fallado, sino que vamos más allá, explorando por qué ha sucedido, qué condiciones contextuales lo han favorecido y cómo podemos transformar la experiencia en aprendizaje. Analizamos, por tanto, los aspectos organizativos, ambientales, de equipo, individuales y procedimentales, buscando tanto los elementos que han obstaculizado la seguridad como los que la han favorecido y apoyado. Esto nos permite construir una evaluación estructurada y compartida del evento simulado. Pero no nos detenemos ahí: traducimos este análisis en un «mapa de resiliencia», una herramienta que nos permite visualizar las prioridades de intervención dentro del sistema. Así, paso a paso, definimos no solo qué mejorar, sino sobre todo dónde y cómo actuar para reforzar realmente nuestra capacidad de hacer frente a lo imprevisto.

Simulación y Safety-II: hacia sistemas más resilientes

Este enfoque refleja plenamente los principios de Safety-II, tal y como los proponen Hollnagel y sus colegas (2017): el enfoque pasa de la eliminación del error a la comprensión de los mecanismos que hacen que un sistema sea capaz de adaptarse, compensar y funcionar en condiciones complejas. En este sentido, la simulación ya no es solo una herramienta de alerta, sino que se convierte en un verdadero motor de aprendizaje organizativo y de construcción de la resiliencia.

También hemos observado un efecto secundario positivo: los operadores que se sienten más seguros a la hora de expresarse también son más propensos a informar de los cuasi-accidentes, lo que contribuye a detectar precozmente los problemas y a prevenir eventos adversos graves. (Kingston et al., 2022) Esta sinergia entre la formación, la gestión de riesgos y la cultura positiva ha hecho que la simulación evolucione de un simple entrenamiento a una palanca para la mejora organizativa continua.

Consideraciones finales

Nuestro enfoque se alinea con los principios de la simulación traslacional, donde la simulación no es solo una actividad formativa, sino una herramienta diseñada para generar un impacto directo en los procesos clínicos y organizativos. (Nickson et al., 2021) Los escenarios crean un puente directo entre el ejercicio de simulación y el proceso clínico real, anticipando cambios en los protocolos de seguridad y permitiendo replantear los métodos operativos en tiempo real. Hemos observado cómo algunas simulaciones, por ejemplo, las relativas a los riesgos durante las emergencias obstétricas, no solo han permitido optimizar el comportamiento en caso de urgencia, sino que también han generado una revisión total del código de alerta, haciéndolo más modulado y de aplicación inmediata. De este modo, la simulación se convierte en un mecanismo diagnóstico y transformador al servicio del sistema.

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