Este artículo explora la eficacia de la simulación de parada cardiaca en la formación médica, en particular mediante la simulación de alta fidelidad (HFS). Mediante el análisis de un reciente programa de formación para residentes de Medicina de Urgencias en la Università di Firenze, se destaca cómo la simulación mejora tanto las habilidades técnicas, como la RCP, como las habilidades no técnicas, como el trabajo en equipo. Aunque se observaron mejoras notables en el rendimiento del equipo y el tiempo de RCP, algunos aspectos como la profundidad de compresión y el diagnóstico diferencial siguieron siendo un reto. El artículo también analiza la opinión positiva de los alumnos y estudia formas de seguir optimizando el proceso de formación para obtener mejores resultados en las emergencias de la vida real.
Introducción
La simulación de alta fidelidad (HFS) es una modalidad de formación muy apreciada entre estudiantes y residentes. De hecho, permite un aprendizaje práctico, en un entorno seguro, sin limitaciones de tiempo, en el que los procedimientos y las habilidades se pueden probar y volver a probar, hasta alcanzar un dominio adecuado (1). Además, les ofrece la posibilidad de participar como líderes en la gestión de situaciones críticas, un hecho bastante infrecuente en el ámbito clínico, en el que el miembro más experimentado suele dirigir al equipo durante las crisis (2). En años anteriores, ya demostramos que un curso de simulación que incluía 7 sesiones determinaba una mejora significativa de las Habilidades Técnicas (TS) y No Técnicas (NTS) de los residentes (3).
Parada cardiaca: un escenario clínico paradigmático
En 2023, durante la formación mediante Simulación de Alta Fidelidad de los residentes de Medicina de Urgencias de la Università di Firenze, centramos nuestra atención en el manejo del paciente adulto con parada cardiaca. En presencia de estas condiciones clínicas, se espera que los médicos apliquen un algoritmo. Éste incluye una secuencia clara de TS, la mayoría de las cuales pueden ser evaluadas objetivamente por el sistema de simulación. Por tanto, son comparables entre distintos escenarios, y no se dejan al juicio subjetivo como otras condiciones críticas, como el shock cardiocirculatorio o la periparada. Además de los conocimientos, se necesita un rendimiento eficiente del trabajo en equipo para completar todas las acciones críticas requeridas.
Evaluamos que la condición clínica «parada cardiaca» podría representar una situación paradigmática, en la que podríamos probar si el uso de la HFS era eficaz para mejorar contemporáneamente la TS y la NTS.
Nuestra experiencia
Lo que hicimos
Cuarenta y ocho residentes, en su II y III año del programa de formación, que ya habían estado expuestos a la simulación durante 1 ó 2 años, se dividieron en cuatro grupos para este estudio. Entre marzo y septiembre de 2023, realizaron 7 sesiones, las cuatro primeras semanalmente, dos sesiones de refresco al cabo de tres meses y una competición basada en la simulación al cabo de 2 semanas. Al principio del programa, todos los grupos recibieron una formación específica de una hora sobre reanimación cardiopulmonar. Cada sesión incluía 3 escenarios sobre el manejo de pacientes críticos y, entre ellos, siempre había un escenario sobre parada cardiaca (Figura 1).
Los escenarios se desarrollaron siguiendo una pista preestablecida y fueron seguidos de un debriefing estructurado, basado en el método Delta-Plus. Ofreció la oportunidad de reflexionar sobre la actuación durante la simulación, centrándose en los puntos fuertes del equipo y en las posibles mejoras planteadas por los participantes. Durante el debriefing, los participantes también recibieron un feed-back sobre su actuación durante la RCP.
Los observadores formados calificaron tanto las habilidades técnicas (TS) como las habilidades no técnicas (NTS) al final de cada escenario. Las ST se midieron basándose en los comentarios del maniquí y en los tiempos medidos por los observadores. Las NTS se evaluaron utilizando la escala Team Emergency Assessment Measure (TEAM) (4).
Cuáles fueron los resultados
Como se indica en la tabla siguiente, la relación ventilación/compresión, la ventilación y la frecuencia de compresión se aplicaron correctamente desde el principio; el tiempo medio hasta las compresiones fue siempre inferior a 1 minuto y la duración de las pausas disminuyó en las sesiones siguientes. Se observaron deficiencias significativas en el diagnóstico diferencial y la profundidad de compresión, que fue buena inmediatamente después del entrenamiento y empeoró después. La puntuación TEAM mejoró significativamente entre la primera simulación y la competición final.
Percepción de los alumnos
Para evaluar la satisfacción de los residentes hacia esta experiencia en simulación, utilizamos la versión italiana de la Escala de Experiencia en Simulación (SSES, Figura 5, parte A), que cumplimentaron todos los participantes. Los valores medios obtenidos en las distintas secciones indican que los alumnos estaban satisfechos (debriefing 4,33, razonamiento clínico 4,30, aprendizaje clínico 4,50), con una apreciación significativamente mayor de la mejora en el área de razonamiento clínico (p = 0,021, Figura 5, parte B) que en las demás.
Un debate interminable: ¿es realmente eficaz la simulación?
En esta experiencia de formación con HFS, los participantes demostraron dominar algunos aspectos importantes de la reanimación cardiopulmonar, pero no mejoraron significativamente en aquellos que no eran satisfactorios desde el principio. El rendimiento del trabajo en equipo mejoró significativamente y la percepción de los alumnos sobre la utilidad de la HFS fue definitivamente positiva.
Papel de la simulación en la formación médica
La educación médica está cambiando, debido a la creciente complejidad del mundo médico, así como por la evolución de la forma de aprender de los aprendices (1, 5). La simulación es una modalidad de aprendizaje generalmente apreciada por los aprendices, pero su rentabilidad no es tan favorable, tanto en términos de equipamiento, que es bastante caro, como de personal, debido a la baja proporción de aprendices: facilitadores. Por lo tanto, demostrar su eficacia en el proceso de formación es de suma importancia. Podemos aspirar a alcanzar distintos niveles de competencia mediante la formación en simulación. Mediante el uso de entrenadores de tareas, los estudiantes y residentes pueden aprender la secuencia correcta de acciones críticas necesarias para realizar un procedimiento determinado (6, 7). Los siguientes pasos pueden consistir en la realización del procedimiento en un equipo multiprofesional, la integración del procedimiento único en la gestión de un escenario clínico y, por último, la capacidad de aplicar la ST y la NTS a la gestión de escenarios clínicos complejos (8-10).
Perspectivas de nuestro programa de formación
Con este programa de formación, consolidamos la aplicación oportuna de la RCP y la administración de medicamentos, así como las habilidades no técnicas del equipo, mientras que la calidad de las compresiones torácicas y la capacidad de realizar un diagnóstico diferencial correcto y oportuno mejoraron menos de lo esperado (11, 12). Por otro lado, los participantes percibieron una mejora satisfactoria en sus habilidades clínicas.
Basándonos en estos resultados, intentamos averiguar cómo mejorar las oportunidades de aprendizaje que ofrece la simulación, para colmar las lagunas más importantes que evidenciamos. Destacamos la necesidad de mejorar el rendimiento técnico en un procedimiento como el masaje cardiaco, que influye en el pronóstico del paciente. Además, debe realizarse manteniendo una perspectiva global, necesaria para realizar un amplio diferencial, que permita identificar la posible causa de la parada cardiaca.
Un entrenamiento específico, con la posibilidad de prolongar los intentos hasta alcanzar una correcta profundidad y velocidad de las compresiones podría abordar la realización inadecuada del masaje cardiaco, con la posibilidad de integrar gradualmente esta habilidad técnica en un manejo más complejo de un escenario clínico. Un feedback personalizado tanto de las habilidades técnicas como de las no técnicas podría mejorar la autopercepción de la mejora.
Elisa Paolucci
Center for Advanced Simulation in Medicine, University Hospital Careggi, Florence, Italy
Anna De Paris
Center for Advanced Simulation in Medicine, University Hospital Careggi, Florence, Italy
Lorenzo Maiorano
Center for Advanced Simulation in Medicine, University Hospital Careggi, Florence, Italy
Rudy Marchetti
Center for Advanced Simulation in Medicine, University Hospital Careggi, Florence, Italy
Alessio Prota
Center for Advanced Simulation in Medicine, University Hospital Careggi, Florence, Italy
Antonio Annovi
Center for Advanced Simulation in Medicine, University Hospital Careggi, Florence, Italy
Adriana Gianno
Center for Advanced Simulation in Medicine, University Hospital Careggi, Florence, Italy
Elisa Capretti
Center for Advanced Simulation in Medicine, University Hospital Careggi, Florence, Italy
Francesca Innocenti
Center for Advanced Simulation in Medicine, University Hospital Careggi, Florence, Italy
FUENTES
1. Guze PA. Using Technology to Meet the Challenges of Medical Education. Trans Am Clin Climatol Assoc. 2015;126:260-70. PubMed PMID: 26330687; PubMed Central PMCID: PMC4530721.
2. Morgan J, Green V, Blair J. Using simulation to prepare for clinical practice. Clin Teach. 2018;15(1):57-61. Epub 20170330. doi: 10.1111/tct.12631. PubMed PMID: 28371049.
3. Innocenti F, Tassinari I, Ralli ML, Bona A, Stefanone VT, Audisio R, et al. Improving technical and non-technical skills of emergency medicine residents through a program based on high-fidelity simulation. Intern Emerg Med. 2022;17(5):1471-80. Epub 20220218. doi: 10.1007/s11739-022-02940-y. PubMed PMID: 35181840.
4. Cooper S, Wakelam A. Leadership of resuscitation teams: «Lighthouse Leadership’. Resuscitation. 1999;42(1):27-45. doi: S0300-9572(99)00080-5 [pii].
5. Reed T, Pirotte M, McHugh M, Oh L, Lovett S, Hoyt AE, et al. Simulation-Based Mastery Learning Improves Medical Student Performance and Retention of Core Clinical Skills. Simulation in Healthcare-Journal of the Society for Simulation in Healthcare. 2016;11(3):173-80. doi: 10.1097/Sih.0000000000000154. PubMed PMID: WOS:000378021100004.
6. Seale J, Knoetze M, Phung A, Prior D, Butchers C. Commencing Technical Clinical Skills Training in the Early Stages of Medical Education: Exploring Student Views. Med Sci Educ. 2019;29(1):173-9. Epub 20181130. doi: 10.1007/s40670-018-00657-2. PubMed PMID: 34457465; PubMed Central PMCID: PMC8368689.
7. Yamazaki Y, Hiyamizu I, Joyner K, Otaki J, Abe Y. Assessment of blood pressure measurement skills in second-year medical students after ongoing simulation-based education and practice. Med Educ Online. 2021;26(1). doi: Artn 1841982 10.1080/10872981.2020.1841982. PubMed PMID: WOS:000583367900001.
8. Velásquez ST, Ferguson D, Lemke KC, Bland L, Ajtai R, Amezaga B, et al. Interprofessional communication in medical simulation: findings from a scoping review and implications for academic medicine. Bmc Medical Education. 2022;22(1). doi: ARTN 204 10.1186/s12909-022-03226-9. PubMed PMID: WOS:000773955800002.
9. Seligman L, Abdullahi A, Teherani A, Hauer KE. From Grading to Assessment for Learning: A Qualitative Study of Student Perceptions Surrounding Elimination of Core Clerkship Grades and Enhanced Formative Feedback. Teach Learn Med. 2021;33(3):314-25. doi: 10.1080/10401334.2020.1847654. PubMed PMID: WOS:000591750400001.
10. Lovink A, Groenier M, van der Niet A, Miedema H, Rethans JJ. The contribution of simulated patients to meaningful student learning. Perspect Med Educ. 2021;10(6):341-6. Epub 20211012. doi: 10.1007/s40037-021-00684-7. PubMed PMID: 34637120; PubMed Central PMCID: PMC8633349.
11. Anderson TM, Secrest K, Krein SL, Schildhouse R, Guetterman TC, Harrod M, et al. Best Practices for Education and Training of Resuscitation Teams for In-Hospital Cardiac Arrest. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2021;14(12):e008587. Epub 20211115. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.121.008587. PubMed PMID: 34779653; PubMed Central PMCID: PMC8759032.12. Hunziker S, Johansson AC, Tschan F, Semmer NK, Rock L, Howell MD, et al. Teamwork and leadership in cardiopulmonary resuscitation. J Am Coll Cardiol. 2011;57(24):2381-8. doi: 10.1016/j.jacc.2011.03.017. PubMed PMID: 21658557.
LEER TAMBIÉN
