¿Cómo implementar la formación basada en la simulación en un entorno con pocos recursos? Esta es la historia del recorrido de seis años de un hospital rural de Tanzania y de cómo el personal consiguió mejorar su atención clínica a los recién nacidos que no respiraban mediante un trabajo de mejora de la calidad rígido e iterativo, que incluía muchas simulaciones.
El minuto de oro: una carrera contrarreloj para salvar vidas
Las directrices de reanimación clínica recomiendan iniciar la ventilación con bolsa y mascarilla de un recién nacido que no respira en los primeros 60 segundos tras el nacimiento. Por cada 30 segundos de retraso en la ventilación, aumenta el riesgo de daño cerebral y muerte. Sin embargo, iniciar rápidamente la ventilación es todo un reto, tanto en entornos con muchos recursos como con pocos. Algunos estudios muestran que menos del 1% de los recién nacidos que no respiran reciben ventilación dentro de este primer minuto de oro de vida. Reconocer a un bebé que necesita ventilación, disponer del equipo adecuado, dominar las técnicas de ventilación y, lo que es más importante, trabajar eficazmente en equipo son pasos necesarios para alcanzar el objetivo de ventilar a todos los recién nacidos que no respiran en el minuto de oro. ¿Cómo podemos asegurarnos de que todas estas medidas se aplican en nuestras salas de partos? ¿Cómo nos aseguramos de que todos los bebés nacidos en nuestra sala reciban ventilaciones de alta calidad y a tiempo si lo necesitan? Y más en general, ¿cómo garantizamos la aplicación de directrices clínicas para todo tipo de procedimientos médicos críticos en las prácticas sanitarias?
La práctica hace al maestro: El impacto de la formación con simulación
Si estás leyendo este artículo, probablemente ya conozcas y estés de acuerdo con el valor de la formación basada en la simulación para mejorar todos los pasos de la reanimación neonatal con éxito enumerados anteriormente. La simulación puede utilizarse para el entrenamiento de las habilidades técnicas, y también para las habilidades no técnicas como la toma de decisiones, la conciencia de la situación y la comunicación en equipo. Últimamente, la simulación traslacional ha demostrado que la simulación también puede utilizarse para detectar amenazas latentes para la seguridad en el entorno clínico, como la falta de equipos o de personal. De hecho, la simulación ya ha demostrado su eficacia para mejorar la atención a los recién nacidos que no respiran, también en entornos con pocos recursos. Entonces, ¿a qué estamos esperando? ¿Empezamos a formarnos o…?
No sé ustedes, pero muchos, incluido yo misma, pensamos inmediatamente: «Eso está muy bien, y a todos nos encantaría hacerlo, pero simplemente no tenemos tiempo. Apenas tenemos tiempo para atender a nuestros pacientes». Y ciertamente, el entorno clínico es realmente un entorno de trabajo ajetreado, y nuestros pacientes son realmente la tarea más importante. Aun así, y puesto que estoy escribiendo esto a simulacionistas, también sé que están entre las personas que ya encuentran tiempo para formarse y que probablemente abogan por su eficacia, así que espero que la historia que voy a contarles les anime a seguir haciéndolo.
Retos en entornos con pocos recursos
En un hospital rural del norte de Tanzania, a cuatro horas en coche de la ciudad más cercana, el Hospital Luterano de Haydom atiende a una población de unos dos millones de personas. Cada año nacen en este hospital cerca de 3.500 bebés. Una plantilla de 20 matronas se encarga de atender a las madres y a los bebés en todos estos casos, incluidos los que no respiran al nacer. Sin duda, es un entorno de trabajo muy ajetreado. Para colmo, muchas de las parturientas llegan tarde al hospital y, en muchos casos, hay complicaciones en el parto. En general, en Tanzania, 22 recién nacidos de cada 1000 mueren en el primer mes de vida, y aproximadamente una cuarta parte de ellos fallece por complicaciones relacionadas con el parto. Esto significa que para muchas matronas que trabajan en este hospital, la pérdida de un recién nacido no es, por desgracia, un acontecimiento tan raro. Y para todos los profesionales sanitarios, perder a un paciente es lo que más tememos. Por eso, cuando Helping Babies Breathe entró en escena en 2009, ofreciendo un curso de formación basado en simulaciones para la reanimación de recién nacidos, Tanzania fue la primera en la cola para impartir el curso a sus matronas. El curso estuvo a la altura de las expectativas en cuanto a la mejora de los conocimientos y las habilidades en la formación para la reanimación neonatal, pero no consiguió demostrar la traducción de estas habilidades formativas en una mejora de la práctica clínica. Aunque las matronas obtuvieron mejores resultados en la formación después del curso, cometieron los mismos errores cuando volvieron a su sala de partos para atender a los recién nacidos reales. Para superar este problema, se recomendó una formación de actualización, y Haydom puso en práctica una formación de dosis bajas y alta frecuencia en su sala de partos, ¡esta vez con una reducción de la mortalidad neonatal! El proyecto Safer Births investigó esta intervención, entre otras relacionadas con el parto, y documentó las mejoras. Aun así, las tasas de mortalidad eran inaceptablemente altas y el tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el inicio de la ventilación seguía siendo un problema. En las entrevistas con las matronas del hospital también se descubrió que se necesitaba un maniquí más realista y comentarios sobre la actuación tras la formación. Laerdal Global Health diseñó un nuevo maniquí, el NeoNatalie Live, junto con las matronas de Haydom. El nuevo maniquí era sin duda más realista, ofrecía varios casos de pacientes diferentes y, lo que es más importante, proporcionaba información automática tras la formación. Este feedback se daba por orden de prioridad según el algoritmo clínico. Así, cuando una matrona había entrenado, recibía comentarios como «Recuerde inclinar la cabeza ligeramente hacia atrás para abrir las vías respiratorias». Para aliviar la carga de formación, el maniquí se colocó in situ, en la sala de partos, para que las matronas entrenaran siempre que tuvieran tiempo.
Para evaluar si la formación mejoraba realmente el comportamiento clínico de las matronas, recogimos datos tanto de las sesiones de formación como de todas las reanimaciones reales realizadas en el hospital al año siguiente. Asistentes de investigación formadas observaron todos los partos y registraron amplia información sobre la madre, el parto, el recién nacido y, sobre todo, las reanimaciones. Tras un año de esta formación autoguiada, descubrimos que las matronas habían entrenado dos veces al mes y que el entrenamiento con el nuevo maniquí les había hecho mejorar en las ventilaciones de la vida real, tanto en las habilidades técnicas como en la gestión del tiempo. De hecho, habían reducido de 120 a 100 segundos el tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el inicio de la ventilación en recién nacidos reales. También descubrimos que ahora las matronas realizaban más reanimaciones y eran capaces de ventilar al recién nacido con menos pausas, lo que es importante para el resultado del recién nacido.
Pero seguía sin ser suficiente: Formación basada en la simulación y campeones locales
Aún así, había oportunidades de mejora para cumplir los requisitos de las directrices de ventilar a los recién nacidos que no respiran en los primeros 60 segundos tras el nacimiento. También sabíamos que mantener la motivación para la formación, y en realidad para la mayoría de los cambios de comportamiento, es un reto a largo plazo. Así que, para hacer frente a este reto, Haydom nombró a cuatro campeones locales de su sala de partos, dándoles la tarea de recordar y animar a sus colegas a seguir formándose. Las campeonas locales eran matronas jóvenes, elegidas por su personalidad positiva y alentadora.
Estos campeones aprovecharon todas las oportunidades para explicar la importancia de las ventilaciones de alta calidad y de la formación, y motivaron realmente a sus colegas. Incluso organizaron competiciones informales, dividiendo la sala en dos equipos y compitiendo entre sí para ver quién entrenaba más. Un año después, se documentaron 8.500 entrenamientos individuales, lo que equivale a un entrenamiento diario para cada una de las 20 matronas. Y lo que es más importante, el 75% de las matronas participaban en la formación todos los meses, lo que redujo la diferencia de rendimiento entre las matronas de la unidad. Cuando analizamos las reanimaciones reales de este año, observamos una mejora continua de las habilidades técnicas, lo que demuestra que la formación ha sido eficaz en este sentido. Pero lo que nos sorprendió fue el estancamiento de la mejora en el tiempo desde el nacimiento hasta el inicio de la ventilación, en torno a los 100 segundos. Parecía que una mayor formación en habilidades individuales no bastaba para cumplir los requisitos de la directriz del minuto de oro.
El éxito a través de esfuerzos sistemáticos
Una vez más, la dirección y el personal de Haydom actuaron. Decidieron afrontar el reto con un planteamiento más amplio. Pusieron en marcha una ambiciosa campaña de mejora de la calidad, la campaña del Golden Minute, cuyo objetivo era ventilar al 70% de los recién nacidos que no respiraban en los primeros 60 minutos tras el nacimiento. Para dirigir la campaña, eligieron a sus campeones locales. Decidieron formarles como facilitadores de simulación, reconociendo la necesidad de añadir simulaciones en equipo a su programa de formación. Los campeones locales realizaron el curso EUSim Nivel 1 en SAFER, Noruega, aprendiendo a escribir escenarios, planificar, ejecutar y sesiones de debriefing de simulación. En la sala de partos, iniciaron simulaciones regulares en equipo, centrados en la ventilación oportuna y de alta calidad de recién nacidos que no respiraban, de acuerdo con las directrices clínicas. Una característica importante de las simulaciones fueron debriefings psicológicos seguros, centradas en el aprendizaje basado en la reflexión, explorando tanto los éxitos como los fracasos. Se sabe que algunas culturas tienen un mayor índice de distancia de poder, lo que hace más difícil hablar y una tendencia a avergonzar y culpar en contraste con el aprendizaje a partir de los errores. La introducción de esta nueva metodología fue una parte importante de la campaña de mejora de la calidad. Además, la dirección reconoció la importancia de la auditoría y la retroalimentación como parte de los esfuerzos de mejora de la calidad, y proporcionó a todos los trabajadores sanitarios datos sobre el rendimiento de su propia sala para seguir los progresos. Estos datos también se utilizaron para diseñar escenarios relevantes y priorizar entre los temas de las formaciones en equipo. Se celebraron reuniones mensuales con el personal sanitario y sus jefes para debatir conjuntamente los datos y profundizar en los retos y los éxitos de la atención a los recién nacidos que no respiraban. Al final de estas reuniones, se acordaron puntos de acción para seguir mejorando. Estos puntos de mejora se referían tanto a la toma de decisiones clínicas como a los problemas estructurales de la planta (como la disponibilidad de equipos) y la necesidad de sesiones de formación específicas.
Al examinar los resultados al final de la campaña, un año después de su inicio,
nos quedamos asombrados al ver que las matronas realmente habían conseguido cambiar su comportamiento clínico.
El 69% de los recién nacidos que no respiraban, frente al 14% antes de la campaña, recibían ventilación en los primeros 60 segundos de vida. El tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el inicio de la ventilación se había reducido drásticamente de 101 a 55 segundos. Sorprendentemente, también encontramos una reducción en la proporción de recién nacidos muertos, lo que indica que estos bebés estaban en realidad gravemente asfixiados, no nacidos muertos, y por lo tanto se beneficiaban de un rápido inicio de las ventilaciones especializadas.
A la pregunta de cuáles son los factores más importantes que hay que tener en cuenta a la hora de implantar la formación basada en la simulación en una planta hospitalaria, Paschal Mdoe, Director del Hospital Luterano de Haydom, respondió: «Los campeones locales son los impulsores de las actividades de simulación en nuestro hospital. Dirigen e inspiran a los demás para planificar y utilizar los dispositivos, incluido NeoNatalie Live. Los campeones locales son los que idearon la campaña Golden Minute que reunió al personal. Sin embargo, NeoNatalie Live ha desempeñado un papel fundamental en la reanimación de recién nacidos, especialmente en la ventilación con bolsa y mascarilla».
Y por último, algunas reflexiones
En resumen: un esfuerzo estructurado, sistemático e iterativo a lo largo del tiempo tiene el potencial de cambiar el comportamiento clínico y mejorar la atención a los pacientes. Requiere tiempo y esfuerzo, pero si se proporcionan maniquíes realistas y de fácil acceso, información automática y se combina con facilitadores especializados que lideren el cambio cultural a través de simulaciones en equipo, creo que es factible. También me gustaría destacar la importancia de la retroalimentación basada en datos para impulsar cambios en el sistema, incluida la adaptación de las sesiones de simulación: es motivadora y puede ayudarnos a priorizar nuestras áreas de interés.
Por último, quiero expresar mi más profunda admiración por el personal del Hospital Luterano Haydom. Encuentran el tiempo cuando no lo hay, encuentran los recursos cuando faltan y nos muestran cómo trabajar de forma sistemática con la implementación de la simulación y que el trabajo duro realmente merece la pena.
Para concluir esta historia real, cito a Sabrina Sarangu, enfermera matrona y profesora de simulación en Haydom: «Lo más alentador (de las actividades de simulación) es la reducción de las muertes neonatales en mi hospital, que el personal sanitario sea competente y confíe en sí mismo, y poder hacer debriefing con una cultura de no culpabilización para identificar nuestras lagunas de cara a una mejora continua de la calidad».
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