¿OR or not OR? Define la evaluación…

Maxim Gorshkov destaca la necesidad de una evaluación sistemática y objetiva de las habilidades de los jóvenes cirujanos antes de permitirles operar a pacientes. Los sistemas de formación actuales pueden provocar posibles daños a los pacientes e ineficiencias. Aboga por una formación obligatoria basada en la simulación y pruebas objetivas para garantizar que los cirujanos alcancen las competencias necesarias, con el apoyo de los organismos médicos nacionales.

OMG!

Los conductores sin permiso han inundado las autopistas – un titular así sí que alarmaría a los lectores de cualquier revista – menos mal que no es cierto. Un titular similar, «Cirujanos sin permiso operan a pacientes», seguro que no habría dejado indiferente a nadie. Afortunadamente, los cirujanos cruzan las puertas del quirófano no sólo habiendo aprobado el examen teórico, sino también habiendo demostrado y probado objetivamente que pueden colocar los nudos con rapidez y seguridad, suturar bien las anastomosis intestinales y cateterizar la vena subclavia con confianza, antes de que se les permita operar a los pacientes. ¿No es eso correcto? ¿O no lo es? Por desgracia, no, al menos no en todas partes ^[4].

¿Qué?

La introducción de una evaluación objetiva sistemática de las habilidades de los cirujanos jóvenes implica unas barreras organizativas, administrativas y financieras tan elevadas, que ni siquiera los entusiastas están dispuestos a romper la rutina aceptada. El sistema no es transparente, por lo que se perdonan los fallos menores, cualquier complicación puede enterrarse en montañas de datos estadísticos y explicarse clínicamente de forma convincente, de modo que el paciente nunca se entera de que su operación podría haberse hecho más rápido y mejor; al fin y al cabo, los quirófanos no tienen cajas negras como en los aviones ni radares como en las autopistas.   Más de treinta años después, aún recuerdo con vergüenza a una de mis primeras pacientes, una babushka de unos 70 años, a la que suturé la córnea de forma desigual tras la extracción de cataratas, lo que provocó un astigmatismo postoperatorio; afortunadamente, nunca se enteró de la causa.

¿Para qué?

Hay varias razones por las que no debe permitirse a los cirujanos noveles participar en operaciones hasta que hayan alcanzado un nivel predeterminado de competencia práctica. Un sistema así es necesario ante todo en beneficio del paciente. Si a mí me hubieran ofrecido formación antes de confiarme la sutura de la córnea de un paciente, y luego hubieran evaluado objetivamente mi nivel de destreza, esa abuela se habría salvado del astigmatismo. De todos modos, el traumatismo tisular adicional, aunque no sea tan evidente y pronunciado, es inevitable. La formación de cirujanos jóvenes en el quirófano implica un mayor tiempo de operación y, por tanto, una exposición adicional a la anestesia ^{[1, 10]}. Mediante la evaluación tradicional única o incluso el juicio subjetivo sesgado en lugar de la evaluación sistemática multidimensional del rendimiento de los residentes, las lagunas están garantizadas. Según la teoría del queso suizo de Reason ^[12]el momento en que se manifestará la incompetencia del cirujano es sólo cuestión de tiempo.

Además, no es razonable ni costoso pasar tiempo en el quirófano enseñando habilidades técnicas básicas a los residentes. Se necesitan varios años en el quirófano para alcanzar un nivel aceptable de habilidades quirúrgicas básicas, mientras que la simulación ayuda a los residentes de PGY1 a alcanzar las habilidades quirúrgicas básicas en varias semanas ^[2]. Los residentes incompetentes, incapaces de absorber el diluvio de información que les bombardea, sufren una sobrecarga cognitiva. Dedican toda su atención a controlar sus propios movimientos ineptos, sin reservas para aprender otras cosas importantes que sólo pueden observarse y dominarse aquí, en el quirófano, y no pueden adquirirse en el centro de simulación ^[7].  Así pues, estas valiosas semillas de conocimiento práctico cayeron en el suelo entre espinas de la atención distraída y no crecieron ahogadas por tal exceso mental.

¿Por qué?

Las situaciones de falta de evaluación objetiva para el ingreso en el quirófano persisten por muchas razones. El sistema actual no anima a los colegas veteranos a dedicar su valioso tiempo a formar a los residentes: están abrumados con otras cosas que hacer. Sorprendentemente, no todos los residentes están dispuestos a pasar horas practicando meticulosa y sistemáticamente habilidades básicas aburridas, como los violinistas ensayan escalas. Un piloto no quiere estrellarse con su avión, un músico teme ser abucheado en un concierto tras un paso en falso, y la única crítica a los dedos trenzados inexpertos en quirófano puede ser la sonrisa burlona de la enfermera de quirófano oculta bajo una mascarilla.

Otro obstáculo no evidente es el escaso interés y, en consecuencia, el desconocimiento por parte de los cirujanos del abanico de herramientas disponibles en su Armamentarium exercitatium. A los especialistas en ejercicio les resulta difícil mantenerse al día incluso de los principales avances tecnológicos y de las actualizaciones clínicas clave, lo que les deja poco tiempo y energía para la simulación. Cuando di una conferencia en el 133º Congreso de la Sociedad Alemana de Cirujanos⁹ en la sesión dedicada a la formación, apenas había cincuenta personas entre el público -quizá sólo los ponentes y sus coautores como grupo de apoyo- de un total de unos 3.000 participantes. No se trata de un fenómeno exclusivo de los cirujanos de habla alemana: el vídeo de la presentación del Congreso SAGES sobre las innovaciones de las pruebas a distancia FLS-2.0 recibió nada menos que 19 visitas, frente a los 83,9 mil suscriptores del canal SAGES ^[5]. Las conversaciones con cirujanos muestran no sólo su desinterés, sino también su profunda ignorancia sobre el tema. Sí, por supuesto, muchos de ellos han pasado por los stands de las principales empresas, y algunos incluso han realizado algunas tareas en simuladores virtuales o han jugado a serious games con gafas de VR. Pero una comprensión amplia y profunda de los fundamentos teóricos y las técnicas prácticas de la metodología moderna de adquisición de competencias está fuera de su alcance.

¿Cómo?

Tenemos a nuestra disposición para el entrenamiento de endoscopistas, urólogos, ginecólogos, oftalmólogos -de hecho, todas las especialidades quirúrgicas- una amplia gama de simuladores, desde los dispositivos más sencillos y las cajas de vídeo hasta los simuladores hápticos virtuales más complejos, para cualquier tarea, carga de entrenamiento y tamaño de cartera [6]. Aún más importante es el hecho de que se han desarrollado y validado programas de formación con criterios claros para completarlos con éxito OSATS ^[11], ^[11]FLS (ahora en versión 2.0) ^{[13, 14]}, BESTA ^[8], FES ^[18] y algunos de ellos son obligatorios en varios países, pero en Europa no están tan extendidos ni son tan obligatorios [16]. ^[16].

¿Conclusiones?

El plan de estudios aprobado debería describir métodos y tecnologías tanto para el entrenamiento con simulación como para la evaluación objetiva de cada destreza quirúrgica básica (hacer nudos, suturar, cateterizar, puncionar, etc.), que deberían ser sistemáticos y obligatorios, no opcionales. Sólo los resultados positivos de las pruebas objetivas («carné de conducir») abren la puerta del quirófano, dando acceso a la asistencia en procedimientos («permiso de formación»). Es ingenuo pensar que los propios cirujanos asumirán la carga: es una carga adicional relacionada con la eliminación de las manos asistentes de los residentes. No sólo durante la formación, sino también durante la práctica quirúrgica habitual, deberían utilizarse cajas negras en el quirófano: esta idea encuentra cada vez más partidarios [17]. ^[17]. Only administrative structures, such as national surgical societies, medical insurance companies, or ministries of health, can make this practice obligatory.  

Y nuestro papel como simulacionistas incluye la promoción. Cuantos más cirujanos interactúen con el centro de simulación (que aún no es su ámbito tradicional a pesar de la formación en atención de urgencias) y vean las ventajas de los métodos prácticos de adquisición de destrezas en modelos (físicos, virtuales e híbridos) sobre el esquema clásico de aprendizaje, antes se hará realidad lo obvio, razonable e inevitable.

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