Simulación para la gestión sanitaria compleja

La simulación para la gestión sanitaria no es solo una técnica formativa, sino una potente tecnología social capaz de abordar la complejidad de los sistemas sanitarios Integrada en los procesos de toma de decisiones y gobernanza, permite observar, aprender y adaptarse. Este enfoque, respaldado por la ciencia de la complejidad y los principios de Safety II, promueve la resiliencia organizativa y la mejora continua, lo que supone una ventaja evolutiva real para quienes se enfrentan a la gestión de la sanidad del futuro.

1+1 no siempre es 2. En la sanidad, la realidad a menudo escapa a la lógica lineal: lo que parece evidente sobre el papel choca con una realidad cotidiana llena de variables impredecibles, dinámicas complejas y decisiones tomadas en contextos de alta presión. En particular, en contextos críticos, incluso los casos clínicos aparentemente sencillos pueden convertirse rápidamente en escenarios complejos, en los que los sesgos cognitivos y las interacciones del sistema desafían nuestras certezas.

Esta sensación se repite con fuerza durante las auditorías clínicas: lo que parece imposible sobre el papel, ocurre en la realidad. Y a menudo, lo que sorprende no es tanto el error, sino el hecho de que, en la mayoría de los casos, a pesar de todo, el sistema funciona. Es precisamente en estos momentos cuando surge la necesidad de herramientas capaces de explorar la complejidad y favorecer el aprendizaje.

En este sentido, la simulación no es solo una técnica formativa, sino que puede interpretarse como una auténtica tecnología social: un espacio protegido donde observar, actuar, reflexionar y adaptarse, en línea con la visión de la sanidad como un sistema complejo adaptativo.

#14 Sharon Weldon: Driving Change, Innovation, and Collaboration in Healthcare Simulation

Sistemas complejos adaptativos y simulación: una nueva visión para la gestión sanitaria

La ciencia de la complejidad puede ayudarnos a ampliar nuestra comprensión de los acontecimientos, empujándonos a abandonar la rigidez del razonamiento lineal y la consiguiente actitud de asombro, en favor de una curiosidad renovada y genuina por comprender «el cómo» de los acontecimientos. Este cambio de perspectiva transforma el acontecimiento imprevisto en una oportunidad de aprendizaje y reconoce los aspectos que surgen de las interacciones dinámicas entre los actores y los factores como elementos intrínsecos de la práctica clínica y organizativa. Según los autores de Complexity Science as a Frame for Understanding the Management and Delivery of High Quality and Safer Care (1), los principios de la ciencia de la complejidad ofrecen un marco conceptual para comprender y mejorar la gestión y la prestación de servicios sanitarios de calidad y más seguros. Desde esta perspectiva surge el modelo de los sistemas complejos adaptativos (Complex Adaptive System, CAS), del que el sistema sanitario es un paradigma ejemplar. Estos sistemas se caracterizan por elementos diversos e interconectados entre sí por relaciones no lineales. En el contexto sanitario, estos elementos incluyen equipos e individuos (profesionales sanitarios, pacientes, cuidadores, personal administrativo y auxiliar), así como los recursos a su disposición (infraestructuras físicas y digitales, dispositivos médicos, equipos, protocolos y procedimientos). Las interacciones dinámicas entre estos elementos dan lugar a comportamientos complejos y adaptativos a nivel sistémico. Algunas características de estos sistemas son:

• relaciones no lineales: pequeñas variaciones en una parte del sistema pueden generar efectos desproporcionados en todo el sistema, lo que dificulta la previsión de las consecuencias de una sola intervención;
• capacidad de autoorganización: a través de las interacciones locales entre los elementos del sistema, surge una capacidad espontánea de adaptación y regulación en respuesta a la información procedente del entorno;
• fenómeno de emergencia: las dinámicas entre los distintos elementos del sistema hacen surgir propiedades o comportamientos que no se corresponden con la simple suma de las características individuales y que no pueden preverse analizando los componentes individuales de forma aislada;
• principio de la ecología de la acción (Edgar Morin), según el cual los efectos de una acción, en un sistema complejo, dependen no solo de las intenciones iniciales de quien actúa, sino también de todas las posibles acciones intro-retro del entorno y, a largo plazo, son imprevisibles (2).

Para profundizar en las características de los CAS, se remite a la lectura del texto ya citado y a otras referencias bibliográficas. Pero lleguemos al punto central: dado que el sistema en el que opero es complejo, ya sea en mi papel de clínico o de gestor, ¿qué estrategias puedo adoptar para contribuir a que la prestación de servicios y prestaciones sea cada vez más segura y fiable? ¿Puedo controlar mejor los procesos?

En el ensayo Decálogo de la complejidad (2), De Toni ofrece una poderosa metáfora para explicar la diferencia entre abordar un problema complicado y uno complejo, sugiriendo además un esquema de gobierno de los sistemas complejos. El autor pide imaginar el vuelo de un avión desde un punto de partida hasta un punto de llegada. Si se vuela con un avión a motor, la trayectoria (el modelo de resolución del problema) se traza ex ante, es decir, sobre el papel antes del vuelo, y el piloto seguirá esta trayectoria. En este caso, el esquema de actuación del piloto es coherente con el del enfoque gerencial tradicional: análisis-planificación-implementación.

Por el contrario, si el vuelo se realiza con un planeador, la trayectoria solo puede reconstruirse a posteriori, ya que el piloto deberá actuar continuamente sobre los mandos para observar y aprender cómo responde el planeador al viento y, en función de estas observaciones, adaptar cada vez su respuesta al entorno para alcanzar el objetivo fijado. El esquema de acción, en este caso, se configura como acción-aprendizaje-adaptación.

De Toni sugiere que el gobierno de los sistemas complejos se asemeja más al vuelo de un planeador, donde no existe una solución óptima, sino más bien soluciones contextuales relacionadas con el aquí y ahora del contexto. Por lo tanto, un CAS no puede controlarse en el sentido común que le damos a este término, sino que debe abordarse manteniendo una alta capacidad de observación de los efectos de las acciones para reconocer patrones de comportamiento y características emergentes, con el fin de aprender y adaptar en consecuencia la estrategia de intervención. El modelo de gestión «acción-aprendizaje-adaptación» resulta ser el más adecuado en contextos complejos. Desde esta perspectiva, surge la importancia del primer paso: actuar. Solo actuando se puede aprender y, por lo tanto, adaptarse.

Además, según De Toni, la gestión de un proyecto complejo no solo requiere la experiencia de profesionales cualificados, sino también la contribución de «gestores capaces de utilizar «tecnologías sociales» que favorezcan la iniciativa de los equipos en la lectura de la situación, la asunción del riesgo de la acción, la tolerancia al error, el aprendizaje individual y organizativo, el intercambio de conocimientos, la organización de la memoria colectiva, el desarrollo de la confianza mutua y la difusión de la cohesión y la cooperación entre las personas y entre las unidades operativas» (2, p. 55).

La simulación como tecnología social en la gestión sanitaria compleja

En línea con la descripción ofrecida por De Toni, ¿no podría interpretarse la simulación como una forma de «tecnología social»? ¿Y no debería esta forma de «tecnología social» formar parte, en primer lugar, del patrimonio cultural de los gestores sanitarios, que están llamados a mantener el sistema sanitario adaptativo y resiliente?

Pueden imaginar fácilmente cuál es mi respuesta. Considero que la simulación es una forma valiosa de «tecnología social» que permite llevar a cabo procesos complejos en un contexto protegido y, a través del debriefing, observar las dinámicas emergentes y aprender, para compartir estrategias adaptativas individuales y colectivas.

Integrar la perspectiva que nos ofrece la ciencia de la complejidad en el modus operandi cotidiano puede generar una serie de consecuencias que podrían sorprendernos.

Un ejemplo de esta integración es el enfoque Safety II. En la gestión clásica del riesgo se reconoce la adopción de una metodología predominante: Safety I. Se trata de un enfoque reactivo basado en el modelo de causalidad lineal, que, centrándose únicamente en el análisis de los acontecimientos negativos, se pregunta por qué las cosas han salido mal; busca la cadena de causas/acontecimientos que han llevado al resultado negativo, partiendo del supuesto de que, identificando y eliminando la causa, se puede prevenir que el acontecimiento se repita. Sin embargo, con el aumento de la complejidad en los entornos sanitarios, algunos autores sostienen que este paradigma ya no es suficiente. De la ciencia de la complejidad, que considera nuestros entornos sanitarios como sistemas complejos adaptativos, surge un enfoque, Safety II, que desplaza el foco de atención del análisis de los eventos negativos al de los eventos exitosos, con el fin de compartir las estrategias adaptativas necesarias para la construcción de sistemas resilientes (3).

Reconocer y valorar la contribución de los profesionales sanitarios implica también comprender la diferencia entre el work-as-imagined (el trabajo tal y como se describe en los protocolos) y el work-as-done (el trabajo real, con todas sus variables imprevisibles). En un contexto en el que el desgaste emocional y la pérdida de sentido entre los profesionales sanitarios van en aumento, este cambio de paradigma puede conducir a una mayor valoración de su función, a estrategias de apoyo al personal más eficaces y, en última instancia, a una mejora del bienestar de los trabajadores (4).

Desde el punto de vista de los profesionales de primera línea (médicos, enfermeros, auxiliares sanitarios), este enfoque puede contribuir a una reconciliación con el sistema, confirmando el entusiasmo hacia una modalidad de formación hoy en día imprescindible.

Integrar la simulación y la gobernanza para una gestión sanitaria resiliente

Para la gestión sanitaria, integrar esta perspectiva significa replantearse, por ejemplo, las inversiones y la forma de asignar los recursos, no solo para las tecnologías sanitarias avanzadas, sino también para introducir y mantener una de las tecnologías sociales más potentes disponibles: la simulación.

Sin embargo, algunos autores han señalado dificultades para implementar la perspectiva de Safety II, subrayando la necesidad de desarrollar herramientas que favorezcan la integración equilibrada y complementaria de las perspectivas de Safety I y Safety II en la práctica diaria (5).

La dirección que adopta la simulación como herramienta de tecnología social, integrándola con las herramientas tradicionales de gobernanza clínica, no solo para la formación, sino también para analizar y probar procesos y procedimientos complejos, podría contribuir de manera significativa a mejorar la resiliencia del sistema mediante el intercambio de estrategias adaptativas y, en última instancia, contribuir a mejorar los resultados sanitarios. Un sistema capaz de adaptarse, aprender y mejorar constantemente adquiere sin duda una «ventaja evolutiva» a largo plazo, volviéndose cada vez más capaz de afrontar con eficacia los retos y las complejidades del contexto sanitario contemporáneo (6).

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