Los accidentes relacionados con actividades de simulación han ocurrido y son un reto para quienes ejercen en este campo. Constituida en 2015, la Foundation for Healthcare Simulation Safety promueve la concienciación y el intercambio de incidentes y prácticas seguras relacionadas con la mitigación de los riesgos y peligros de la simulación.
La simulación se ha convertido en una parte integral de la educación sanitaria y se concibe como una forma segura de que los alumnos practiquen habilidades, tomen decisiones y trabajen en equipo. Sin embargo, la intersección del mundo simulado con el real puede introducir riesgos inesperados para la seguridad de los pacientes, los alumnos, los educadores y el personal. Se han producido accidentes relacionados con las actividades de simulación que suponen un reto para quienes ejercen en este campo. El más grave, que sepamos, fue un incidente ocurrido en 2015 en EE. UU. en el que se suministró inadvertidamente fluido intravenoso simulado a una clínica de cirugía ambulatoria. Al menos 40 pacientes recibieron por vía intravenosa agua del grifo no esterilizada, lo que provocó enfermedades graves y una muerte. Como resultado, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. emitió requisitos de etiquetado para los suministros de simulación producidos comercialmente.
En 2014, uno de nosotros (DR) publicó un comentario titulado Ignaz Semmelweis Redux, en el que reflexionaba sobre las posibles consecuencias no deseadas y los riesgos de la simulación, especialmente cuando se practica in situ. Unos meses más tarde, se produjo el incidente del fluido intravenoso descrito anteriormente, y nos dimos cuenta de que, en efecto, estaba justificada una seria atención a los peligros de la simulación.
En 2015 creamos la Foundation for Healthcare Simulation Safety (FHSS) con el objetivo de promover la concienciación y el intercambio de incidentes y prácticas seguras relacionadas con la mitigación de los riesgos y peligros de la simulación. La FHSS (https://healthcaresimulationsafety.org) funciona desde entonces como una organización sin ánimo de lucro dirigida por voluntarios que intenta ayudar a la comunidad a practicar una simulación segura.
Desde el principio nos dimos cuenta de que sería útil disponer de una etiqueta estándar reconocible para los equipos y suministros simulados. Esta etiqueta (imagen 1) pretendía proporcionar una señal visual clara que se reconociera universalmente, similar a las advertencias de veneno de una calavera con huesos cruzados. La plantilla de esta etiqueta puede descargarse del sitio web de la FSSH para imprimirla con una impresora en color en etiquetas estándar.
Además de las etiquetas, la FSSH ha intentado aumentar la concienciación publicando anécdotas anónimas de incidentes de simulación. Agradecemos que se compartan experiencias de accidentes o casi accidentes y las publicaremos para que otros puedan beneficiarse de ellas. Casi todo el mundo que practica la simulación parece tener una anécdota, y creemos que compartiéndolas podemos aumentar la apreciación de los peligros y ayudar a otros a evitar futuros accidentes.
Algunos ejemplos que nos han descrito incluyen: 1) Activación imprevista de equipos de respuesta a emergencias, como en el caso de un hospital cuyo equipo de parada cardiaca pasó una hora buscando en el hospital a un paciente en parada comunicado al operador del hospital por un evento simulado. 2) Lesiones físicas, como la de un alumno que se inyectó adrenalina en el pulgar sujetando el inyector al revés. 3) Los visitantes se alteraron, se asustaron y llamaron al departamento de policía cuando presenciaron un simulacro de tiroteo, creyendo que se estaba produciendo una emergencia real. 4) Los pacientes fueron evacuados de un centro médico después de que un simulacro se anunciara accidentalmente como un acontecimiento real.
En 2018, un editorial sobre este tema, Simulation Safety First; An Imperative, se publicó simultáneamente en Simulation in Healthcare, Advances in Simulation y Journal of Surgical Simulation. Agradecemos a nuestros colegas la traducción del editorial al español y al portugués. Las traducciones están publicadas en nuestro sitio web.
Animamos a los educadores en simulación de todo el mundo a adoptar prácticas para mitigar los riesgos de daños derivados del entrenamiento con simulación. El Simulation Safety Pledge es un buen punto de partida para hacer que sus prácticas de formación sean más seguras.
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